120 Проникающее и сквозное ранение глазного яблока

Рис. 14.25. Удаление хрусталиковых масс витрео-

томом

Рис. 14.26. Витрэктомия в зоне заднего ранения

меры для максимально полного удаления всех хрусталиковых масс, так как они могут быть причиной развития передней ВРП, для пре­дупреждения которой необходимо также уда­лить ПГМ.

Для проведения трансвитреального вме­шательства нужен мидриаз, а между тем зра­чок при сквозных ранениях расширяется с тру­дом. Часто имеются задние синехии, не позво­ляющие получить нужную величину зрачка. В этих случаях следует использовать принуди­тельное растягивание зрачка с помощью одно­разовых ирис-ретракторов. Для этого в обла­сти лимба нужно сделать четыре парацентеза с интервалом в 90°. Шпателем разрушают зад­ние синехии. Последовательно через парацен-тезы в переднюю камеру вводят ирис-ретрак-торы, с их помощью захватывают зрачковый край, подтягивают к лимбу и фиксируют в этом положении. В результате получается ши­рокий зрачок четырехугольной формы, обес­печивающий хорошую визуализацию в про­цессе операции.

Витрэктомию следует вести, начиная с ре-тролентальных слоев. СТ обычно пропитано кровью, визуализация затруднена, и всегда есть риск ранения сетчатки в тех случаях, ко­гда она отслоена. Поэтому необходимо учиты-

вать данные УЗИ. Начиная удаление каждого следующего участка, целесообразно двигать­ся в центре СТ спереди назад. Более активно можно действовать в тех отделах, где, соглас­но данным УЗИ, сетчатка прилежит или отсло­ена незначительно. Именно в таких участках необходимо углубляться до тех пор, пока не будет сделано окно в ЗГМ и не откроется сет­чатка. В ретровитреальном пространстве мо­жет быть жидкая кровь, иногда в довольно большом количестве. Вымывание крови нуж­но проводить через образованное окно в ЗГМ, не расширяя его, используя аспирацию с очень низким уровнем вакуума. После того как кровь аспирирована, в образовавшееся от­верстие видна сетчатка, витрэктомию мож­но проводить более уверенно. Постепенное удаление имбибированного кровью СТ при­водит к расширению оптически прозрачной зоны, контроль за ходом витрэктомии ста­новится проще. Удаление СТ вблизи отслоен­ной сетчатки следует проводить с особой ос­торожностью. Подвижная сетчатка, засасы-ваясь под действием аспирации в рабочее отверстие витреотома, может быть поврежде­на. Чтобы исключить это, нужно снижать ас­пирацию, повышая при этом частоту резания. В ряде случаев можно использовать световод

Проникающее и сквозное ранение глазного яблока 121

ЛАЗЕР

Аспирация

Рис. 14.27. Проведение эндолазерной коагуляции сетчатки

Рис. 14.28. Замена ПФОС на силиконовое масло

эндоиллюминатора, располагая его между ви-треотомом и сетчаткой, чтобы предупредить ее повреждение [41].

Крайне осторожно нужно действовать в зоне заднего повреждения стенки глазного яб­лока. Это место определяется достаточно лег­ко по подтянутому СТ. Проводить витрэкто-мию в этой зоне нужно, уменьшив инфузию и аспирацию. Не следует стремиться к полно­му удалению СТ, подтянутому к ране. Обтури-руя рану, СТ способствует поддержанию оф-тальмотонуса. Кроме того, оно прикрывает дефект сетчатки (рис. 14.26).

После того как значительная часть заднего отдела освобождена от СТ, можно значительно уменьшить подвижность сетчатки, введя 1,0-1,5 мл ПФОС. После того как пропитанное кровью СТ будет удалено почти полностью, нужно добавить ПФОС, доведя его уровень до зубчатой линии. После этого необходимо про­вести ЭЛК. Область разрыва сетчатки на пе­риферии должна быть ограничена тройным рядом коагулятов (рис. 14.27). Коагуляцию нужно провести в зоне ретинальных крово-

излияний. Если в области задней раны края сетчатки перед введением ПФОС не зияли, а были припаяны к оболочкам, коагуляция не требуется.

После окончания ЭЛК необходимо сде­лать замену ПФОС на газ или силиконовое масло. Для того чтобы исключить повыше­ние ВГД, в процессе замены нужно удалять ПФОС путем аспирации синхронно с введени­ем воздушно-газовой смеси или силикона (рис. 14.28). Необходимо использовать толь­ко 20%-ную смесь газа с воздухом, с тем что­бы не получить повышения ВГД, связанного с расширением газа в послеоперационном периоде. Введение воздушно-газовой смеси целесообразно и тогда, когда нет ОС, так как газ, тампонируя кровоточащие сосуды, снижа­ет опасность рецидива гемофтальма. Кроме того, газовый пузырь благодаря эффекту по­верхностного натяжения повышает герметич­ность ран и способствует их закрытию первич­ным натяжением.

В большинстве случаев сквозных ранений глазного яблока необходимо проведение кру-