116 Проникающее и сквозное ранение глазного яблока

Рис. 14.18. Удлиненное инородное тело удаляется после перехвата вторым пинцетом

Рис. 14.19. Удаление инородного тела больше 6мм через роговичный разрез

Рис. 14.20. Рассечение капсулы инородного тела витреоретиналъным ножом

роговице. Расширив парацентез до необходи­мого размера, вставляют в образовавшуюся рану ИТ изнутри. Как только край ИТ показы-

вается в роговичной операционной ране, его нужно захватить другим пинцетом и извлечь (рис. 14.19). Если под действием подтекающей

Проникающее и сквозное ранение глазного яблока 117

Рис. 14.21. Крестообразное рассечение капсулы с по­мощью ножниц

Рис. 14.22. Удаление инородного тела цанговым пинцетом после освобождения от капсулы

инфузионной жидкости произошло выпадение радужки, ее заправляют шпателем при закры­той инфузии. На роговичную операционную рану нужно наложить непрерывный шов мо-нофильным нейлоном 10-0.

При инкапсулированном ИТ сначала про­водят витрэктомию, чтобы ликвидировать все тракции, которые могут возникнуть в процес­се выделения и удаления ИТ. Начальный раз­рез фиброзной капсулы, окружающей ИТ, нужно произвести с помощью микрохирурги­ческого витреоретинального ножа (рис. 14.20). Расширение разреза целесообразно проводить

Рис. 14.23. Удаление инородного тела из-под сет­чатки

витреальными ножницами, бранши которых изогнуты под прямым углом. После того как капсула разрезана в одном направлении, необ­ходимо выполнить разрезы перпендикуляр­но первому, образовав таким образом кресто­образное вскрытие капсулы над ИТ (рис. 14.21). Только после того как ИТ полностью освобо­ждено от окружающих тканей, оно может быть удалено тем или иным способом в зави­симости от его размера и формы (рис. 14.22) [12,147].

Расположенное субретинально ИТ извле­кается через разрыв сетчатки, если находится недалеко от него. В тех случаях, когда удалить ИТ через разрыв сетчатки невозможно, нуж­но произвести ретинотомию над ИТ и уда­лить через нее (рис. 14.23).

После того как ИТ удалено, на расширен­ную склеротомию накладывают швы виргин­ским шелком 8-0 так, чтобы оставить свобод­ный участок для введения инструмента. Вит-рэктомия должна быть завершена. Необходимо удалить все остатки капсулы, сгустки крови, ЗГМ. Если имеются ЭРМ, их нужно удалить, используя мембранопилинг, сегментацию и деламинацию.

Проникающее и сквозное ранение глазного яблока

В тех случаях, когда есть ОС, удаление мем­бран и расправление сетчатки значительно уп­рощается введением в полость СТ ПФОС. При этом СРЖ вытесняется из-под сетчатки, сетчат­ка поджимается к сосудистой оболочке и ста­новится менее подвижной. Целесообразно ис­пользовать дробное введение ПФОС. Удале­ние мембран с помощью витреальных ножниц и пинцетов возможно в среде ПФОС. Витрэк-томию же нужно проводить в среде инфузион-ного раствора, над уровнем ПФОС.

После полного удаления всех ЭРМ, остат­ков СТ, сгустков крови и ЗГМ в витреальную полость вводят ПФОС. Нужно обратить вни­мание на необходимость максимального за­полнения всей полости. При введении ПФОС следует отключить инфузию и обеспечить от­ток жидкости из глаза, с тем чтобы не вызвать повышения ВГД. Последние порции ПФОС нужно вводить медленно, при этом так роти­ровать глазное яблоко, чтобы разрыв сетчатки занимал самое высокое положение, чтобы СРЖ могла свободно оттекать из-под сетчатки (рис. 10.28) [104,205].

ЭЛК должна проводиться после того, как вся полость СТ заполнена ПФОС. Коагуляцию нужно делать в зоне разрывов и атрофии сет­чатки, на участках удаленных ЭРМ и местах кровоизлияний.

После окончания ЭЛК ПФОС необходимо заменить на воздушно-газовую смесь или на силиконовое масло. В свежих случаях (с давно­стью не более одного месяца) можно использо­вать для замены газ. В более тяжелых и запущен­ных случаях применяется силиконовое масло. Если разрывы сетчатки локализуются вверху, надо использовать «легкий» силикон с удельным весом 0,96. При нижних разрывах — «тяже­лый» с удельным весом 1,08. В послеопераци­онном периоде в тех случаях, когда введен газ или «легкий» силикон, необходимо соблюдать положение больного «лицом вниз». При ис­пользовании «тяжелого» силикона больным нужно находиться в положении лежа на спине.

В осложненных случаях при больших сро­ках, прошедших с момента ранения, и когда есть ОС, необходимо проводить комбиниро­ванное вмешательство, включающее и круговое вдавление склеры [183]. При этом операция начинается с перитомии, отсепаровки конъ­юнктивы с проведением двух послабляющих

разрезов в косых меридианах. После того как выделены и взяты на швы-держалки прямые мышцы, на склеру накладывают четыре мат­расных шва. Пломба проводится под швами и прямыми мышцами. В соответствии с данны­ми УЗИ дренаж СРЖ делают в зоне наиболь­шей ОС. После подтягивания пломбы и фик­сации ее швами к склере она сшивается конец в конец. Этот этап заканчивают наложением шва на дренажную склеротомию. Коагуляцию склеры не проводят.

В дальнейшем необходимо выполнять ви-трэктомию, удаление ИТ, мембранопилинг, введение ПФОС и эндолазеркоагуляцию сетчат­ки. В тяжелых случаях можно отсрочить заме­ну ПФОС на силикон на 2-3 недели. При этом следует использовать не перфтордекалин или перфтороктан, а перфторполиэфир. В после­операционном периоде в таких случаях боль­ным должен быть назначен строгий постельный режим в положении лежа на спине в течение 5 дней. После этого режим может быть расши­рен, но большую часть времени пациент дол­жен находиться в положении лежа на спине.

Замену ПФОС на силикон проводят через те же три склеротомии. Швы, наложенные на склеротомии, снимают, в зоне одной из них проводят матрасный шов для фиксации инфу-зионной канюли. Образовавшиеся сращения разделяют шпателем, через склеротомию вво­дят и подшивают инфузионную канюлю. Пос­ле этого шпателем открывают две другие скле­ротомии, через одну проводят канюлю для введения силикона, через другую — канюлю для удаления ПФОС. Для того чтобы избежать резких колебаний ВГД и максимально запол­нить полость СТ силиконом, удаление ПФОС нужно проводить методом вытеснения его си­ликоном. Канюля для удаления ПФОС долж­на располагаться у заднего полюса глаза. ПФОС, обладающий высокой текучестью, лег­ко вытекает под действием вводимого силико­на (рис. 11.12).

Для удаления последних капель ПФОС не­обходимо использовать аспирацию. Для этого прекращают введение силиконового масла, вме­сто этой канюли вводят эндоиллюминатор и включают инфузию. Аспирацию мелких капель ПФОС, лежащих на сетчатке, нужно проводить Г-образной канюлей, это значительно умень­шает риск засасывания сетчатки (рис. 10.33).

Проникающее и сквозное ранение глазного яблока 119