112 Проникающее и сквозное ранение глазного яблока

Начало шва

Первый этап

Окончание шва

Второй этап

таточно атравматично удалять большие ИТ. При этом нет необходимости выяснять, маг­нитное оно или амагнитное [4, 70].

Техника операции. Непосредственно по­сле травмы при первичной обработке на обна­руженные раны роговицы и склеры должны быть наложены швы. Необходимо ликвидиро­вать подтекание ВГЖ и восстановить офталь-мотонус. На линейную рану роговицы следу­ет накладывать непрерывный шов, на рваную рану — узловые швы. В качестве шовного ма­териала необходимо применять нейлон 10-0 с атравматичной иглой (рис. 14.5). Начинать не­прерывный шов нужно «из раны» и заканчи­вать «в рану», тогда при затягивании узел бу­дет погружен в ткань роговицы. Узловые швы нужно сдвигать пинцетом так, чтобы узел ушел в толщину роговицы (рис. 14.6). Склеральные раны следует зашивать шелком 8-0, но можно использовать и нейлон 8-0. Лучше применять узловые швы как более надежные [3].

При больших ранениях нередко выпада­ют в рану внутренние оболочки глаза (рис. 14.7), которые можно заправить, если они со­хранили структуру. При значительном разру­шении выпавшие ткани нужно иссекать. На­кладывая швы, необходимо внимательно сле­дить за тем, чтобы не произошло ущемление выпавших оболочек в ране. В то время, когда хирург накладывает очередной шов, ассистент должен с помощью шпателя отдавливать обо­лочку внутрь так, чтобы исключить возмож­ность ее подшивания или ущемления в ране (рис. 14.8) [13].

Как обычно, для проведения витрэктомии проводят два разреза конъюнктивы: один дли­ной 5,0-6,0 мм в 2,0 мм от лимба в меридиане 10 часов, второй — также в 2,0 мм от лимба с двумя послабляющими разрезами длиной 12,0-15,0 мм на 1-2 часах. В зоне второго разреза де­лают отметку для проведения первой склеро­томии в 4,0 мм от лимба и на склеру для фи­ксации инфузионной канюли накладывают предварительный матрасный шов так, чтобы будущий разрез располагался между стежками. Разрез следует проводить одноразовым лез­вием, при этом необходимо следить, чтобы инструмент был перпендикулярен поверхно­сти склеры. Через этот разрез вводят инфузи-онную канюлю. Перед ее введением из системы

Шов затянут Рис. 14.5. Наложение непрерывного шва

Рис. 14.6. Формирование узла в глубине ткани

Рис. 14.7. Выпадение оболочки в рану

Рис. 14.8. Отлавливание оболочки шпателем при наложении шва

Проникающее и сквозное ранение глазного яблока 113

Рис. 14.9. Офтальмологический контроль за пра­вильностью наложения инфузионной канюли

Рис. 14.11. Введение физиологического раствора в стекловидное тело через склеротомию

Рис. 14.10. Инфузионная канюля введена под сосу­дистую оболочку

необходимо удалить пузырьки воздуха. В мо­мент проведения и фиксации канюли подача жидкости должна быть прекращена.

После фиксации инфузионной канюли с помощью предварительного шва необходимо убедиться, что канюля открывается в полость СТ. Это можно сделать, используя широко­угольную оптику или непрямую бинокулярную офтальмоскопию (рис. 14.9). В случаях резкой гипотонии введение инфузионной канюли со­пряжено с опасностью отслойки цилиарного те­ла. При этом инфузионная жидкость в про­цессе витрэктомии будет попадать под сосу­дистую оболочку, отслаивая ее (рис. 14.10).

Чтобы избежать этого осложнения, перед выполнением склеротомии нужно в месте ее проведения сделать с помощью тонкой (0,3 х 12 мм) одноразовой инъекционной иглы пунк­цию и ввести в витреальную полость физиоло­гический раствор до создания нормального ВГД. Только после этого можно делать склеро­томию. Этот прием целесообразно применять и в тех случаях, когда УЗИ свидетельствует о

уже имеющейся цилиохориоидальной отслой­ке. Однако при этом необходимо сделать кон­цом лезвия чисто склеральный разрез, затем, проколов инъекционной иглой плоскую часть цилиарного тела, медленно вводить в СТ фи­зиологический раствор, постепенно повышая давление и вытесняя через склеротомию субхо-риоидальную жидкость (рис. 14.11). После то­го как плоская часть цилиарного тела будет поджата к разрезу, можно одноразовым лез­вием сделать ее прокол и ввести инфузионную канюлю. В этих случаях, а также при значи­тельном отеке хориоидеи нужно использовать более длинные, чем обычно, канюли — 4,5; 5,0; 6,0 мм.

В случаях выраженной передней ВРП, ко­гда имеются цилиоретинальные тракции и пре-экваториальная сетчатка в виде кольцевой складки подтянута вперед, есть риск введения инфузионной канюли под сетчатку (рис. 14.12). Обычно передняя ВРП наблюдается при афа-кии или артифакии. Для предупреждения это­го осложнения склеротомии необходимо де­лать не в 4,0 мм от лимба, а в 3,0 мм.

После того как инфузионная канюля вве­дена, подшита и имеется твердая уверенность, что она открывается в СТ, инфузионная сие-