108 Ретинопатия недоношенных

Рис. 13.17. Аспирация субретинальной жидкости

Рис. 13.18. Разрыв сетчатки при избыточной аспирации и инфузии

В случае возникновения кровотечений в ходе операции необходимо повысить офталь-мотонус, подняв вверх сосуд с инфузионным раствором. Применение диатермокоагуляции нежелательно, так как она может вызвать ре-пролиферацию. Для предупреждения крово­течения как в процессе операции, так и в пос­леоперационном периоде нужно использовать гемостатические средства [79]. При обнаруже­нии разрыва сетчатки необходимо сделать ло­кальное промбирование склеры. В этом случае оправдано введение воздушно-газовой смеси (рис. 13.19).

В послеоперационном периоде нередко наблюдаются рецидивы в результате разви­тия репролиферации. На поверхности сетчат­ки образуются новые ЭРМ. Причинами, при­водящими к новому пролиферативному про­цессу, являются выполнение операции в стадии активной пролиферации, остаточные хруста-ликовые массы, кровь, повреждение ВПМ сетчатки в ходе деламинации, диатермия, вве­дение газа и силикона. Часто при репролифе­рации формируются иридоретинальные сра­щения.

Операции по поводу репролиферации не­обходимо проводить при отсутствии воспали­тельных явлений. Используется та же техника деламинации, как и при первичной операции.

Рис. 13.19. Эписклералъное пломбирование, там­понада воздушно-газовой смесью

Из-за риска повреждения сетчатки, подтянутой к радужке, инфузионную канюлю и инстру­менты нужно вводить очень близко к корню ра­дужки и параллельно ее задней поверхности. Для рассечения иридоретинальных сращений нужно использовать витреоретинальный нож и ножницы.

Ретинопатия недоношенных 109

Остаточная СРЖ рассасывается в после­операционном периоде медленно, прилегание сетчатки растягивается до 2-6 месяцев. Только после ее прилегания наступает регенерация на­ружных члеников палочек и колбочек. С этого периода необходима постоянная полная очко­вая коррекция, определенная с помощью реф­рактометрии. Афакические очки из-за малой длины глаза могут иметь силу от 18 до 30 диоп­трий, их необходимо носить постоянно. Раз­витие зрительных функций идет медленно и может занимать 2-3 года.

Положительный анатомический результат может быть получен в 46% случаев, включая и очень тяжелые. Функциональные результаты от-

личаются от анатомических. Иногда при пол­ном прилегании сетчатки острота зрения сохра­няется лишь на уровне светоощущения или дви­жения руки у лица. Это связано с необратимы­ми изменениями в нейрорецепторном аппарате. Максимальная острота зрения не превышает 0,1. Многие дети могут самостоятельно ориентиро­ваться в знакомой обстановке, видят игрушки. Старшие дети различают крупные буквы [90]. Применение современных средств, подав­ляющих пролиферацию, снижающих проница­емость сосудов, улучшение техники операции, особенно методики рассечения и иссечения ре-тролентальной пластины могут существенно улучшить результаты.

14

Проникающее и сквозное ранение глазного яблока

ПРОНИКАЮЩЕЕ РАНЕНИЕ

Своевременная витреоретинальная хирургия, проведенная по поводу проникающего ране­ния, может иметь решающее значение как для сохранения зрительных функций, так и для со­хранения глаза как косметического органа. В ответ на разрушение тканей начинается про-лиферативный процесс, призванный восстано^ вить структуру поврежденных оболочек. Про­лиферация при проникающих ранениях затра­гивает и внутренние оболочки. Выраженность этого процесса зависит от степени разрушения тканей, наличия внутри глаза крови, хрустали-ковых масс, инородных тел, экссудата (рис. 14.1). В наибольшей степени пролиферация развивается по ходу раневого канала (рис. 14.2). Мигрирующие клетки оседают на структурах СТ, поверхности хрусталика, радужки, сетчат­ки [203]. Пролиферативный рост и последую­щий фиброз приводят к развитию витреорети-нальных тракций (рис. 14.3), что может вызвать вторичную ОС (рис. 14.4). Дальнейшее прогрес-

Рис. 14.1. Внутриглазное инородное тело, раневой канал

сирование фиброза может привести к появле­нию хориоцилиарной отслойки, стойкой гипо­тонии и фтизису глазного яблока [58, 64, 136].

110

Проникающее и сквозное ранение глазного яблока 111

Рис. 14.2. Клеточная пролиферация по ходу ране­вого канала

Рис. 14.3. Тракционная отслойка сетчатки

Проведение витрэктомии немедленно по­сле травмы бывает затруднено в случаях арте­риального кровотечения, негерметизирован­ной раны, выраженного десцеметита. Кроме того, у молодых людей, у которых чаще всего и происходят проникающие ранения, нет ЗОСТ, и это может осложнить выполнение витрэкто­мии и течение послеоперационного периода. Кровоизлияния в СТ и воспалительный процесс приводят к ЗОСТ в сроки от 5 до 14 дней. Кле­точная пролиферация начинается обычно на 10-14-й день после травмы. Таким образом, ес­ли отсутствует инородное тело (ИТ), опера­цию целесообразно отсрочить на 10-14 дней [3,13,90].

Во всех случаях проникающих ранений обязательно проведение УЗИ, рентгенографии и компьютерной томографии для обнаружения и локализации внутриглазных ИТ. Наличие ИТ вносит определенные коррективы в хи­рургическую тактику. Железные, медные, боль­шие, содержащие органический материал ИТ требуют срочного проведения операции. На­против, при ИТ из стекла, пластика, камня, алюминия, свинца операцию можно отсро­чить на 10-14 дней.

Диасклеральное удаление магнитных ино­родных тел с помощью магнита может быть оправдано при небольших ИТ, расположен-

Рис. 14.4. Регматогенная отслойка сетчатки, вторичный разрыв сетчатки

ных пристеночно в передних отделах глазно­го яблока. Удаление с применением магнита требует очень точной локализации ИТ, так как разрез склеры необходимо проводить точно над ИТ.

Удаление интраокулярного ИТ пинцетом после витрэктомии может быть проведено под визуальным контролем и не требует очень точ­ной локализации. Этим методом можно дос-