106 Ретинопатия недоношенных

Рис. 13.11. Рассечение пластины с помощью нож­ниц

Рис. 13.13. Отслоение сегмента ретроленталь-ной мембраны с помощью ножниц

Рис. 13.12. Рассечение пластины по кругу

Рис. 13.14. Удаление полностью отделенного сег­мента мембраны витреопгомом

образует складки, имеющие в основном ради­альное направление. Зоны адгезии проходят по вершинам складок. В центре сетчатка, соби­раясь в складки, образует конус, обращенный вершиной к ДЗН.

Таким образом, в центре ретролентальная пластина не связана с сетчаткой. Именно здесь нужно проводить первый разрез. Этот началь­ный разрез необходимо делать очень острым инструментом (витреоретинальный нож, одно­разовое лезвие) так, чтобы не сдвигать пласти­ну (рис. 13.10). Резкое смещение пластины в сторону может быть причиной разрыва или диализа сетчатки. По этой причине все после­дующие разрезы должны проводиться с помо­щью ножниц. Через разрез можно видеть сет­чатку, которая отличается от фиброзной пла­стины, имеющей белый матовый цвет, тем, что

содержит сосуды и имеет серо-желтоватый цвет и глянцеватую поверхность.

Для рассечения и иссечения мембраны нужно использовать ручные витреальные нож­ницы, имеющие тупоконечные бранши, как прямые, так и изогнутые под углом 45 и 90°. После выполнения первого разреза в центре браншу ножниц проводят через этот разрез под пластину в промежутках между складками сетчатки и рассекают пластины в направлении от центра к периферии (рис. 13.11). Используя различные ножницы, необходимо рассечь пла­стину вначале по радиусам, а затем по кругу на периферии (рис. 13.12). При этом нужно ис­пользовать для проведения ножниц вначале одну склеротомию, а затем другую, меняя ме­стами инфузионную канюлю и активный ин­струмент [89].

Ретинопатия недоношенных 107

Рис. 13.15. Разделение складок сетчатки

Рис. 13.16. Рассечение цилиоретиналъных сращений

Рассечение ретролентальной пластины на отдельные сегменты позволяет провести их от­слоение от сетчатки и последовательно уда­лить (рис. 13.13), используя витреотом (рис. 13.14). Мембранопилинг применять нельзя из-за риска повреждения сетчатки. Деламинацию и сегментацию нужно проводить только с по­мощью ножниц. Предпочтение следует отда­вать ручным ножницам, работу автоматиче­ских значительно труднее контролировать.

Вслед за иссечением ретролентальной пла­стины нужно мобилизировать сетчатку в зад­нем отделе (рис. 13.15). Эта часть сетчатки со­брана в складки и по своей конфигурации на­поминает конус. Между складками имеются сращения, образованные ЭРМ. Эти сращения, однако, значительно менее прочные, чем в ре-тролентальном отделе. Раздвигая изнутри ко­нус, разделяя последовательно складки, можно проводить пилинг ЭРМ.

После того как удалена ретролентальная фиброзная пластина и сняты все ЭРМ, внутри конуса необходимо ликвидировать передние цилиоретинальные тракции, создаваемые коль­цеобразной пролиферативной мембраной ме­жду цилиарным телом и преэкваториальной сетчаткой. В результате цилиоретинальной тракции образуется кольцевая складка сетчат­ки. Рассечение мембраны также нужно прово-

дить ножницами. Для того чтобы мембрана стала видна в области зрачка, следует исполь­зовать вдавление склеры, применяя склераль­ную компрессию (рис. 13.16).

После того как ликвидированы все трак­ции и в ходе их удаления обнаружено, что ОС тракционная и разрывов сетчатки нет, нужно провести аспирацию СРЖ. Для этого склеро­томию активного инструмента закрывают склеральной заглушкой и тонкой иглой, со­единенной с аспирационной системой, про­водят прокол склеры в экваториальной зоне. Иглу проводят в субретинальное пространст­во и медленно, контролируя положение сетчат­ки, осуществляют аспирацию СРЖ (рис. 13.17). Инфузия должна быть понижена. Снижение инфузии и медленная аспирация необходимы для того, чтобы не создать слишком большой градиент давления, так как это может привес­ти к разрыву сетчатки (рис. 13.18).

Под влиянием инфузии и аспирации СРЖ сетчатка начинает расправляться и прилегать, если в ней нет разрыва. Добиваться полного прилегания не следует из-за риска поврежде­ния сетчатки. По этой же причине нецелесо­образно вводить газ. Силиконовое масло мо­жет вызвать повышение ВГД и дистрофию роговицы, и поэтому также не должно приме­няться [90].