104 Ретинопатия недоношенных

Рис. 13.3. Подход через отростчатую часть цили-арного тела

попадания под нее инфузионной жидкости. Через вторую склеротомию вводится актив­ный инструмент. Ввиду того, что сетчатка под­тянута вперед, эндоиллюминатор и контактная линза не нужны, достаточно коаксиального ос­ветителя микроскопа. Использование биману­альной техники (инфузионная канюля и ак­тивный инструмент) позволяет двигать глазное яблоко и менять местами инструменты, пере­кладывая их при необходимости из одной ру­ки в другую.

Удаление хрусталика является необходи­мым этапом операции. Через склеротомию микрохирургический витреальный нож вка­лывают в хрусталик в области его экватора.

Глаз недоношенных уменьшен в размере, плоская часть цилиарного тела не развита. Кро­ме того, в результате передней пролиферации имеются выраженные ретиноцилиарные трак-ции, подтягивающие сетчатку вперед. Все это делает обычный подход через плоскую часть цилиарного тела опасным. Лимбальный под­ход связан с риском поражения эндотелия и развитием эндотелиально-эпителиальной дис­трофии роговицы. Кроме того, при лимбаль-ном доступе затруднено устранение тракций на крайней периферии (рис. 13.2). Наиболее без­опасным является подход через цилиарное те­ло (рис. 13.3) [90].

Техника операции. После конъюнкти-вальных разрезов склеротомии проводят в 0,5 мм от лимба с помощью одноразового лез­вия шириной 1,4 мм методом прокола. Обыч­но достаточно двух склеротомии: одна делает­ся у верхнего края медиальной прямой мыш­цы, другая — у верхнего края латеральной. Через одну хирург проводит длинную инфузи-онную канюлю, после чего сразу включают ин-фузию. Применение подшиваемых канюль не­целесообразно из-за риска ранения сетчатки и

Рис. 13.4. Рассечение передней капсулы

Рис. 13.5. Ленсэктомия, режим аспирации

Рис. 13.6. Удаление капсулъного мешка витрео-томом

Ретинопатия недоношенных 105

задняя капсула ПМГ

ЗГМ сетчатка

Рис. 13.9. Фибрознаяретроленталъная пластина

Нож продвигают в передние кортикальные слои, и производится рассечение передней капсулы изнутри (рис. 13.4). В сформирован­ный канал следует ввести аспирационную ка­нюлю. Мягкие хрусталиковые массы доста­точно легко аспирируются (рис. 13.5). Вни­мание должно быть обращено на максимально полное удаление всех хрусталиковых масс. Капсульный мешок необходимо удалить ви-треотомом (рис. 13.6).

Если требуется углубление передней каме-ры, то это можно сделать после удаления кап-сульного мешка. Для этого инфузионную ка­нюлю через зрачок вводят в переднюю камеру и с ее помощью начинают отжимать радужку назад. При очень мелкой передней камере не­обходимо использовать вначале тонкий шпа-

Рис. 13.8. Сфинктеротомия

Рис. 13.7. Углубление передней камеры шпателем и инфузионной канюлей

Рис. 13.10. Начальный разрез фиброзной пластины

тель для углубления камеры с противополож­ной стороны. Действуя шпателем и инфузион­ной канюлей, отжимая радужку с двух сторон, можно разрушить синехии, углубить перед­нюю камеру и освободить угол (рис. 13.7). Де­лать это нужно осторожно из-за опасности по­вреждения сосудов и развития кровотечений. Если операция предпринималась для сниже­ния высокого ВГД и если есть элементы экссу­дации и резко расширенные сосуды сетчатки, то операцию на этом следует закончить [90].

В тех случаях, когда нет явных признаков активного воспалительного процесса, опера­ция может быть продолжена. Для расширения ригидного зрачка возможно использовать его растягивание с помощью шпателя и инфузи­онной канюли и проведение сфинктеротомии в нескольких местах (рис. 13.8). Выполнение широкой иридэктомии нежелательно.

Фиброзная ретролентальная пластина, со­стоящая из задней капсулы хрусталика, ПГМ и ЗГМ, плотно спаянных между собой (рис. 13.9), сращена с ВПМ сетчатки. Сращение это мо­жет быть прочным, но никогда не бывает сплошным. Подтянутая к пластине сетчатка