96 Гигантский разрыв

так как его проводят первым этапом. В каче­стве пломбирующего материала нужно ис­пользовать широкие (10,0-12,0 мм) пломбы. Возможно интрасклеральное и эписклераль-ное пломбирование. Если возникает необхо­димость наружной транссклеральной коагу­ляции, то ее следует проводить после запол­нения витреальной полости ПФОС [9]. Предпочтение следует отдать диатермокоа-гуляции, так как она в меньшей степени по сравнению с криокоагуляцией вызывает дис­персию пигментного эпителия [114].

В тех случаях, когда полного прилегания края разрыва достичь не удается, необходимо использовать ретинальные гвозди с проклад­ками (рис. 11.14). Решение о применении гвоздей окончательно принимается на этапе

введения ПФОС, когда из-за ригидности края разрыва создается угроза затекания ПФОС под сетчатку [24].

Непосредственные результаты операций по поводу гигантских разрывов хорошие. Полное прилегание сетчатки удается полу­чить в 95-96% случаев. Даже при отрывах на 270° возможно расправить и приложить сет­чатку. Отдаленные результаты значительно скромнее и во многом зависят от величины разрыва и степени ПВР. Если при разрывах меньше 180° в отдаленном периоде полное прилегание достигается в 70% случаев, то при больших разрывах этот процент снижается до 40-50. Рецидивы чаще всего происходят в те­чение первого месяца после удаления сили­кона [38].

12

Центральный разрыв

Центральные или задние разрывы сетчатки встречаются сравнительно редко. По данным различных авторов, частота их колеблется от 1 до 5%. Центральные разрывы чаще всего бы­вают макулярными [202].

Решающую роль в образовании разрывов сетчатки вообще и центральных в частности играет СТ. Изменения СТ, его синхизис и сине-резис могут вызвать появление тракций. В об­ласти премакулярной сумки и преоптической цистерны ЗГМ имеет адгезию с сетчаткой той или иной степени выраженности. В ряде случа­ев, когда адгезия более прочная, а тракций СТ развиваются, в этой зоне происходит разрыв сетчатки. Тракций могут быть перпендикуляр­ными (передне-задние) или тангенциальными (рис. 12.1). Образование разрыва может быть связано с развитием ЗОСТ. В этих случаях не­редко можно видеть на отслоившейся ЗГМ «кры­шечку» — оторвавшийся участок сетчатки (рис. 12.2) [126]. Отслойки сетчатки, возникающие в результате центральных разрывов, вначале рас­пространяются от центра вниз и имеют вид от­слоек с нижними разрывами. Постепенно про­грессируя, они становятся тотальными.

Рис. 12.1. Образование макулярного разрыва под действием тангенциальных тракций

По этиологии ОС с центральными разры­вами могут быть миопическими, травматиче­скими, сенильными, послеоперационными (афакические, артифакические) [47]. Макуляр-

97

98 Центральный разрыв

Рис. 12.2. ЗОСТ с образованием «крышечки», ма-кулярный разрыв сетчатки, ОС

ные разрывы иногда трудно диагностировать. Их необходимо отличать от макулярных кист, неполного разрыва, атрофичной макулы. При диагностике нужно использовать комбина­цию разных методов: прямую и обратную оф­тальмоскопию, биомикроскопию с контактной линзой [19, 23]. В ряде случаев центральные разрывы могут сочетаться с периферически­ми. Часто процесс сопровождается ПВР раз­личной степени выраженности.

Перед операцией больной с макулярным разрывом должен быть предупрежден о тя­жести своего состояния, о том, что централь­ное зрение даже в случае хорошего анатоми­ческого результата будет снижено [186]. При макулярных разрывах проводят витрэктомию, индукцию отслойки ЗГМ и ее удаление, дре­наж субретинального пространства, вводят воздушно-газовую смесь и блокируют маку-лярный разрыв коллагеновой губкой, пропи­танной аутогенной сывороткой крови [17, 152]. Использование дериватов крови в соче­тании с коллагеновой губкой позволяет на­дежно закрыть макулярный разрыв без по­вреждения его краев. Биологический адгезив стимулирует глиальную пролиферацию в зо­не разрыва, в результате чего образуется проч­ная хориоретинальная спайка [93, 177].

Сыворотка крови должна готовиться в день операции. Из локтевой вены пациента

Рис. 12.3. Витрэктомия при центральном разры­ве сетчатки

берется 10,0 мл крови и выдерживается в те­чение 4 часов на водяной бане при температу­ре 37°. Затем аспирируется супернатант и цен­трифугируется при 1500 об./мин в течение 10 минут. Надосадочную жидкость нужно со­брать в шприц. Приготовленная таким обра­зом сыворотка крови может использоваться для пропитывания губки [18].

Техника операции. Операцию прово­дят через три склеротомии. Вначале необхо­димо провести витрэктомию в передних и средних отделах СТ (рис. 12.3). При отсутст­вии кольца Вейса следует индуцировать от­слойку ЗГМ. Индукцию ЗОСТ нужно произ­водить, используя аспирационную Г-образ-ную канюлю. Отверстие канюли располагается на 1,0 мм ниже края ДЗН с височной стороны, и активную аспирацию проводят в непосред­ственной близости от сетчатки, которую при этом нужно страховать от засасывания, при­держивая концом световода. ЗГМ, плотно прилежащая к ВПМ сетчатки, обычно неви­дима. После того как в результате аспирации она отходит от сетчатки и в ней образуется разрыв, она легко снимается с сетчатки и ста­новится видна в виде очень тонкой белесова­той пленки (рис. 12.4). Удаление уже отслоен­ной от сетчатки ЗГМ проводят витреотомом (рис. 12.5).

Центральный разрыв 99

Рис. 12.4. Образование ЗОСТ с помощью аспирации Рис. 12.6. Аспирация СРЖ через разрыв сетчатки

Рис. 12.5. Удаление ЗГМ витреотомом

Рис. 12.7. Введение воздушно-газовой смеси через ин-фузионную систему с одномоментной аспирацией ВГЖ

Жидкостно-газовый обмен следует про­водить после удаления СТ и аспирации СРЖ дренажной канюлей с мягким силиконовым наконечником через макулярный разрыв (рис. 12.6). 20%-ную воздушно-газовую смесь (SF₆ или C₃F_g) вводят через инфузионную систему

при одновременной аспирации жидкости с по­мощью Г-образной канюли, располагаемой пе­ред ДЗН. Визуальный контроль необходимо осуществлять с помощью специальной кон­тактной линзы либо широкоугольной оптики (рис. 12.7).