94 Гигантский разрыв

Рис. 11.10. Удаление пристеночного СТ с поверх­ности сетчатки шейвером

работе таким инструментом заметно снижа­ется, и можно удалять мембраны с поверхно­сти сетчатки более эффективно.

После полной мобилизации сетчатки и удаления мембран постепенно, постоянно кон­тролируя степень расправления сетчатки, вво­дят ПФОС, под действием которого сетчатка прижимается к хориоидее. Если этого не про­исходит, сетчатка не расправляется, сохраня­ются складки, значит имеются тракции, и даль­нейшее введение ПФОС связано с опасностью его затекания под сетчатку. Заполнение вит-реальной полости ПФОС возможно только при полном равномерном прилегании сетчат­ки по всей поверхности [39, 182].

ЭЛК проводят по периферии сетчатки в зоне разрыва, наносят коагуляты в 5-6 рядов. Лазерный световод проводится внутрь глаза сначала через одну склеротомию, а затем че­рез другую. Коагуляты первого ряда должны располагаться максимально близко от края разрыва. Для того чтобы получить такую ко­агуляцию, надо использовать склерокомпрес-сию. Нельзя коагулировать пигментный эпи­телий, все коагуляты должны ложиться толь­ко на сетчатку. Необходимо отметить, что ПФОС, которое почти в 2 раза тяжелее воды (удельный вес -- 1,92), достаточно плотно прижимает сетчатку, и коагуляты проявля­ются очень четко при небольших мощностях и экспозиции.

Рис. 11.11. ЭЛК с применением совмещенного ла­зерного и осветительного световода

ЭЛК необходимо проводить либо с помо­щью эндоскопа, либо применяя панорамную оптику. При использовании широкоугольной оптики целесообразно применять лазерный световод, совмещенный с эндоиллюминато-ром (рис. 11.11). Это повышает контроль за качеством лазеркоагуляции.

ПФОС после окончания ЭЛК в большин­стве случаев заменяют либо на воздушно-га­зовую смесь, либо на силиконовое масло. 20%-ную смесь газа (SF₆ или C₃F₈) с воздухом применяют в тех случаях, когда разрыв мень­ше 180° и расположен в верхних, верхневну­тренних или верхненаружных отделах, в ме­ридианах от 8 до 4 часов. Для введения газа можно использовать инфузионную канюлю. Одновременно с введением газа должно про­водиться выведение ПФОС с помощью Г-об-разной канюли. Для того чтобы ВГД в ходе замены ПФОС на газ оставалось постоян­ным, нужно отказаться от аспирации ПФОС, а использовать метод вытеснения его газом. Контроль за заменой нужно осуществлять с помощью широкоугольной системы. К аспи­рации следует переходить только на заключи­тельном этапе, когда остаются мелкие капли ПФОС.

Гигантский разрыв 95

Рис. 11.12. Замена ПФОС на силикон

Рис. 11.13. Старый отрыв сетчатки на 270°

При разрывах больше 180° необходима бо­лее длительная тампонада полости СТ, и нуж­но использовать силиконовое масло [38, 149]. При верхних и верхнебоковых разрывах целе­сообразно применять «легкий» (удельный вес - 0,96) силикон, а при нижних разрывах -«тяжелый» силикон с удельным весом 1,08. При замене ПФОС на силикон необходимо также ис­пользовать пассивное вытеснение ПФОС сили­коном. Силикон обладает значительно более высокой вязкостью, чем ПФОС, и вводится в полость СТ медленно. С такой же скоростью вытесняется из глаза ПФОС, и колебаний ВГД не происходит (рис. 11.12).

В послеоперационном периоде необходи­мо придавать больному определенное положе­ние. При верхних разрывах, когда введен газ или «легкий» силикон, пациенту назначается сидячее или полусидячее положение. При бо­ковых разрывах больной должен лежать на стороне, противоположной разрыву. При ниж­них разрывах, когда в полость СТ введен «тя­желый» силикон, необходимо соблюдать сидя­чее или полусидячее положение. Режим вы­нужденного положения должен быть строгим в течение первой недели и может постепенно расширяться в течение второй недели. Следу­ет помнить, что условия формирования проч­ной хориоретинальной спайки — тесный кон­такт сетчатки с хориоидеей и иммобилизация

Рис. 11.14. Сетчатка расправлена и фиксирована ретинальныыи гвоздями и ЭЛК

— имеют большое значение для закрытия лю­бого разрыва сетчатки. Соблюдение этих усло­вий при гигантских разрывах очень часто мо­жет быть решающим [77, 140].

В запущенных случаях требуется расшире­ние объема вмешательства (рис. 11.13).

Вопрос о необходимости кругового вдав-ления склеры должен быть решен до операции,