92 Гигантский разрыв

Рис. 11.4. Применение ирис-ретракторов

Рис. 11.6. Витрэктомия с высокой частотой реза­ния при низком уровне аспирации

Рис. 11.5. Зрачок расширен ирис-ретракторами

на в капсульный мешок, но предпочтительней использовать линзы с фиксацией в цилиар-ную борозду.

Сохранение капсульного мешка и имплан­тация ИОЛ создают барьер, препятствующий выходу силикона в переднюю камеру. Даже если введение силиконового масла не плани­руется, сохранить барьер целесообразно, так как при гигантских разрывах высок процент рецидивов и введение силикона может потре­боваться в будущем. С другой стороны, нали-

чие капсулы и ИОЛ снижает визуализацию периферических отделов глазного дна и за­трудняет проведение операции. Все манипу­ляции на периферии необходимо в этих случа­ях проводить с применением панорамной оп­тики или эндоскопии.

Разрез конъюнктивы в тех случаях, когда планируется циркляж в дополнение к витрэк-томии, делается круговой, отступя от лимба 2,0 мм. Перитомия нежелательна, так как кро­вотечения из сосудов в области лимба очень ме­шают, если кровь попадает под контактную линзу. Для проведения трансвитреального вме­шательства производят три стандартных скле­ротомии: одна для подшиваемой инфузион-ной канюли и две для введения инструментов в диаметрально противоположных меридианах.

Витрэктомию необходимо выполнять при высокой частоте резания с низким уровнем ас­пирации и осуществлять четкий линеарный контроль за ней: при нажатии на педаль витре-отома аспирация возрастает, при уменьшении нажима происходит снижение, а при полном от­пускании педали — прекращение аспирации (рис. 11.6). Это условие очень важно соблюдать, так как при гигантских разрывах и отрывах сетчатка очень подвижна и легко может быть

Гигантский разрыв 93

Рис. 11.7. Начальный этап введения ПФОС

Рис. 11.8. Введение ПФОС для разворота сетчатки

СКЛЕРОКОМПРЕССОР

затянута в рабочее отверстие витреотома. Вве­дение 1,0-1,5 мл ПФОС под завернутую сетчат­ку приводит к ее разворачиванию и значитель­но уменьшает ее подвижность (рис. 11.7,11.8). После введения ПФОС дальнейшая витрэкто-мия становится более безопасной. Необходимо уделить внимание максимально полному уда­лению СТ на крайней периферии. Не следует активно работать витреотомом под сетчаткой вблизи пигментного эпителия. Это может при­вести к дисперсии клеток пигментного эпите­лия и вызвать в последующем выраженный пролиферативный процесс.

Миграция клеточных элементов может произойти в момент разрыва сетчатки или сра­зу после него. На поверхности сетчатки к мо­менту операции могут быть ЭРМ, удаление ко­торых представляет определенные трудности, так как они обычно очень тонкие и прозрачные. Для их выявления используют подкрашива­ние флюоресцеином и трипановым синим (Trypan blue). ВПМ сетчатки не воспринимает краситель, в то время как ЭРМ прокрашивают­ся, становятся более различимы и могут быть удалены. Особенно важно очистить от ЭРМ крайнюю периферию сетчатки. Фиброз мемб­ран является главной причиной рецидивов. Удалять такие мембраны с поверхности под­вижной сетчатки, особенно по краю разрыва,

Рис. 11.9. Витрэктомия после введения ПФОС с применением склерокомпрессии

довольно сложно, нужно действовать витре-альным пинцетом и витреотомом по очереди, используя эндоиллюминатор для удержания сетчатки. Значительно безопаснее работать не обычным витреотомом, а шейвером, у которо­го имеется не одно аспирационное окно, а несколько небольших щелевидных отверстий (рис. 11.10). Риск засасывания сетчатки при