Гигантский разрыв

Разрывы сетчатки, которые занимают боль­ше чем один квадрант, принято называть ги­гантскими (рис. 11.1). Начавшись одним или несколькими небольшими разрывами сетчат­ки на крайней периферии, расширяясь и сли­ваясь, разрывы стремительно (за 3-4 дня) мо­гут превратиться в один большой разрыв, за­нимающий 90,180 и даже 270°. Такие разрывы встречаются при миопии высокой степени, подвывихе хрусталика, после травм и оператив­ных вмешательств. Во многих случаях несом­ненно влияние наследственных факторов [192].

Различают гигантские разрывы и отрывы от зубчатой линии. Отличие заключается в том, что при разрыве край сетчатки находится на не­котором расстоянии от зубчатой линии. Разни­цы в тактике лечения или хирургической тех­нике нет. Край отрыва или разрыва имеет тен­денцию закручиваться внутрь (инверсия). Чем больше разрыв, тем более выраженной быва­ет инверсия (рис. 11.2) [113, 125].

Тактика лечения зависит от величины и локализации разрыва, от степени ПВР. В тех случаях, когда величина разрыва не превыша­ет 90°, можно получить хороший результат,

Рис. 11.1. Образование гигантского разрыва

используя метод секторального пломбирования склеры. При разрывах больше 90° необходимо проводить витрэктомию, расправление сетчат­ки при помощи ПФОС, эндолазеркоагуляцию и тампонаду полости СТ газовой смесью или

90

Гигантский разрыв

Рис. 11.2. Разрыв на 180° с заворотом сетчатки

Рис. 11.3. Введение адреналина под конъюнктиву и в слои роговицы

силиконовым маслом. При выраженной ПВР, рецидивирующем течении, больших сроках заболевания необходимо также использовать круговое вдавление в сочетании с трансвитре-альным вмешательством. В наиболее тяжелых случаях при выраженном ретинальном укоро­чении следует проводить послабляющие ре-тинотомии и использовать ретинальные гвоз­ди [24, 71].

Для выполнения операции требуется мид-риаз. Зрачок должен быть расширен по мень­шей мере до 8,0 мм. Если инстилляция мидри-атиков не дает эффекта, возможно введение 0,1%-ного раствора адреналина или мезатона комбинированно в слои роговицы и под конъ­юнктиву. Для этого конец тонкой одноразо­вой иглы вводят у лимба в слои роговицы по касательной к лимбу. Отверстие иглы должно быть обращено в сторону роговицы. При вве­дении раствора в слои роговицы появляется легкое помутнение, ширина которого должна быть не больше 0,5-0,7 мм. После этого иглу следует, не извлекая, повернуть так, чтобы от­верстие было обращено в сторону конъюнкти­вы, и ввести под нее 0,1 мл раствора (рис. 11.3). Для усиления эффекта аналогичную процеду­ру можно провести в противоположном ме­ридиане. При введении адреналина или меза­тона в слои роговицы необходимо следить, чтобы в игле и шприце не было пузырьков

воздуха. Случайное введение воздуха в слои роговицы может затруднить осмотр периферии глазного дна.

Если медикаментозно получить достаточ­ный мидриаз не удается (синехии, ригидность), следует прибегать к хирургическому расшире­нию зрачка с помощью одноразовых ирис-ре-тракторов. Для этого в четырех местах у лим­ба делают парацентезы и в переднюю камеру вводят вискоэластик. При необходимости шпа­телем разделяют синехии. Последовательно в переднюю камеру через парацентезы вводят ирис-ретракторы, с помощью которых зрач­ковый край в четырех местах оттягивается к лимбу (рис. 11.4). Зрачок принимает форму широкого квадрата (рис. 11.5) [110].

Использование эндоскопической техники и широкоугольной оптики позволяет прово­дить удаление СТ на крайней периферии без удаления хрусталика. Удалять следует только катарактально измененный или подвывихну-тый хрусталик. Исходя из того что многим больным с гигантскими разрывами требуется длительная тампонада полости СТ силиконо­вым маслом, удаляя хрусталик, нужно стре­миться сохранить капсульный мешок. При мяг­ких катарактах возможно проведение ленсэк-томии. Твердые катаракты следует удалять методом лазерной или ультразвуковой факоэ-мульсификации. Имплантация ИОЛ возмож-