86 Пропиферативная витреоретинопатия

Рис. 10.39. Рассечение субретиналъного тяжа че­рез сетчатку

Рис. 10.40. Уплощение сетчатки после рассечения тяжа

сделанную ретинотомию (рис. 10.38). Боль­шие субретинальные тяжи необходимо рас­сечь, с тем чтобы снять тракции и добиться расправления складок (рис. 10.39,10.40). Рас­сечение субретинальных тяжей возможно или через существующий разрыв сетчатки, или через специально для этого сделанную рети­нотомию. После рассечения субретинально-го тяжа, когда сетчатка расправится, зону ре-тинотомии необходимо окружить очагами лазеркоагуляции.

Иногда полное удаление эпиретинальных и субретинальных тракции не приводит к уст­ранению фиксированных складок сетчатки, которая остается натянутой (рис. 10.41). Это происходит в результате либо ущемления ее в ране (при дренаже СРЖ), либо из-за рети-нального укорочения (рис. 10.42). В этих слу­чаях приходится прибегать к послабляющей ретинотомии, которая в зависимости от сте-

Рис. 10.41. Укорочение сетчатки, связанное с ее ущемлением в ране

Рис. 10.42. Укорочение сетчатки, связанное с эпи-ретиналъным и субретиналъным фиброзом

пени ретинальных изменений может быть сравнительно небольшой, требующей прове­дения лишь ЭЛК (рис. 10.43) [163]. В тех слу­чаях, когда используется широкая ретинотомия (рис. 10.44) (вплоть до круговой), возникает не­обходимость фиксировать края сетчатки рети-

Пролиферативная витреоретинопатия 87

Рис. 10.45. Ретиналъный гвоздь

Рис. 10.43. Послабляющая ретинотомия

Рис. 10.46. Ретиналъный гвоздь с прокладкой

Рис. 10.44. Широкая ретинотомия

нальными гвоздями (рис. 10.45) [135]. Эффе­ктивность применения ретинальных гвоздей возрастает, если использовать специальные эластичные прокладки (рис. 10.46), изготавли­ваемые из сополимера коллагена. Примене­ние прокладок прижимает сетчатку более эла­стично, увеличивает площадь давления, уменьшает количество гвоздей, необходимых для закрытия больших разрывов или ретино-томий (рис. 10.47) [24].

Рис. 10.47. Край сетчатки послеретинотомии фи­ксирован ретиналъными гвоздями и ЭЛК

88 Пролиферативная витреоретинопатия

Рис. 10.48. Эпимакулярнаямембрана, складки сет-чатки

Рис. 10.49. Рассечение мембраны витреоретиналь-ным ножом

Эпимакулярная мембрана

Одним из проявлений ПВР является форми­рование эпимакулярных мембран. Их появле­ние связано с пролиферативным ростом кле­ток глии (астроциты, клетки Мюллера), ко­торый может быть вызван повреждением ВПМ сетчатки. Эпимакулярные мембраны могут развиться после увеитов, парспланитов, травм, витреоретинальных операций (витрэктомия, циркляж и т.д.). Возможно идиопатическое течение, которое связывают с острой ЗОСТ, в результате которой может образоваться де­фект в ВПМ сетчатки. Сокращаясь, мембрана стягивает сетчатку, образуя радиальные склад­ки (рис. 10.48). Нередко складчатость сопро­вождается отеком макулярной области. Все это значительно снижает остроту зрения [121, 133, 173].

Лечение эпимакулярных мембран хирур­гическое, и заключается в проведении витрэ-ктомии и удалении мембраны. Проводя вит-рэктомию, нужно помнить, что часто, несмо­тря на ЗОСТ, ЗГМ может сохранять связь с макулярной зоной, и усиление тракций в хо­де удаления ЗГМ может быть причиной разры­вов в фовеолярной зоне. Обычно удаление мембраны возможно с помощью пилинга. Од-

Рис. 10.50. Удаление эпимакулярной мембраны пинцетом

норазовым витреальным микроножом выпол­няют разрез мембраны в центре (рис. 10.49). Его необходимо проводить между складок сет­чатки там, где между мембраной и сетчаткой есть зазор. Захватив витреальным пинцетом край разреза, производят пилинг в направлении от центра к краю (рис. 10.50). Мембрана при этом разрывается и удаляется. Если в ходе

Пролиферативная витреоретинопатия 89

Рис. 10.51. Отсечение мембраны от сетчатки

пилинга обнаружатся прочные сращения мем­браны с сетчаткой, необходимо использовать прямоугольно изогнутые витреальные нож­ницы для окончательного отделения мембра-

ны от сетчатки (рис. 10.51). Небольшие мемб­раны или их фрагменты можно удалять из гла­за пинцетом. Если мембрана большая, то пос­ле ее отделения от сетчатки окончательное уда­ление следует производить витреотомом [86, 143]. Удаление эпимакулярной мембраны мо­жет повысить остроту зрения в 2-2,5 раза.

ОС так или иначе всегда связана с проли-феративным процессом. Развитие пролифера­ции формирует неподвижные складки сетчат­ки и постепенно приводит к воронкообразной конфигурации всего витреоретинального ком­плекса. Витрэктомия в сочетании с мембрано-пилингом, сегментацией и деламинацией эпи-ретинальной мембраны (ЭРМ), тампонада с помощью ПФОС и силикона позволяют по­лучать положительные результаты даже в очень тяжелых случаях.

Чаще всего эти сравнительно сложные вме­шательства проводятся на единственных глазах. Следует помнить, что восстановление функ­ций находится в прямой зависимости от сро­ков заболевания. В запущенных случаях мож­но получить зрение лишь в несколько сотых или даже тысячных.

11