80 Пролиферативная витреоретинопатия

Рис. 10.17. Рассечение цилиоретинальноймембра­ны при склеральной компрессии

Рис. 10.19. Мембранопилинг с помощью ретиналъ-ного шпателя

Рис. 10.18. Удаление мембраны витреотомом с применением склеральной компрессии

Рис. 10.20. Образование складки сетчатки в про­цессе пилинга, пилит должен быть прекращен

гаясь параллельно сетчатке по направлению к центру мембраны (рис. 10.21). При этом сна­чала формируется складка мембраны, которая по мере расширения превращается в дуплика-туру. При широкой мембране дупликатуру це­лесообразно формировать с разных сторон, постепенно приближаясь к центру. Полностью отделенную от сетчатки мембрану удаляют ви­треотомом [62].

Если мембрана прочно сращена с сетчат­кой, необходимо рассечь ее с помощью рети-нальных прямоугольных ножниц (рис. 10.22). Особенно легко можно проводить такие разре­зы между складками сетчатки. В этих участках

мембрана находится на некотором расстоянии от сетчатки, бранша ножниц легко проходит между мембраной и сетчаткой, и рассекать мем­брану можно без особого риска ранить сетчат­ку (рис. 10.23). Значительно труднее отделять мембрану там, где она контактирует с сетчат­кой. Однако и в этих участках имеются места, где можно отделить мембрану от сетчатки ли­бо с помощью шпателя, либо браншей витре-альных ножниц и рассечь мембрану. Действуя таким образом, можно постепенно сегментиро­вать большую эпиретинальную мембрану, со­бирающую сетчатку в складки, на отдельные мелкие сегменты. Те сегменты, которые плот-

Пролиферативная витреоретинопатия 81

Рис. 10.21. Мембранопилинг с помощью пинцета

Рис. 10.22. Отсечение мембраны с помощью ножниц

Рис. 10.23. Рассечение эпиретиналъной мембраны с помощью ножниц

но сращены с сетчаткой, удалять не следует из-за риска разрыва сетчатки.

В первую очередь необходимо освободить от мембран центральную часть сетчатки. Пос-

Рис. 10.24. Введение ПФОС при одновременной аспирации жидкости над ПФОС

Рис. 10.25. Пилит мембраны в среде ПФОС

ле того как ликвидированы грубые тракции на сетчатку вокруг ДЗН и в зоне сосудистых аркад, необходимо ввести жидкое ПФОС, под дейст­вием которого освобожденная от тракции сет­чатка расправляется и прижимается к хориои-дее (рис. 10.24). Расслоение, рассечение мемб­ран, мембранопилинг с применение ПФОС значительно облегчаются. Прижимая сетчатку, ПФОС придерживает ее и делает менее под­вижной, работает как «третья рука» (рис. 10.25). ПФОС помогает выявить те участки сетчатки, которые еще не освобождены от тракции и не прилегают под его действием [148, 174].

82 Пролиферативная витреоретинопатия

Рис. 10.26. Подтекание ПФОС под сетчатку из-за ее ригидности в зоне разрыва

Рис. 10.28. Ротация глазного яблока при заполне­нии витреалъной полости ПФОС

Рис. 10.27. Введение ПФОС в виде отдельных капель, канюля далеко от сетчатки

Введение ПФОС целесообразно проводить дробно, вначале нужно ввести 0,75-1,0 мл. По мере увеличения участков, свободных от эпи-ретинальных мембран, нужно довести коли­чество введенного ПФОС до 1,5-2,0 мл и вновь продолжать рассечение и удаление мембран. Дробное введение ПФОС способствует более равномерному действию на еще не освобожден­ную сетчатку и снижает риск ее повреждения

под тяжестью ПФОС. Кроме того, частичное за­полнение полости СТ позволяет раздельно ра­ботать в двух разных средах. В среде ПФОС можно действовать пинцетом, ножницами и шпателем. Выше его уровня в среде инфузион-ной жидкости можно работать витреотомом, удаляя остатки СТ, отсепарованные эпирети-нальные мембраны, отсеченные тяжи — все это всплывает на поверхность ПФОС [7, 43].

Постепенное введение ПФОС снижает опасность затекания этой жидкости под сет­чатку через разрыв (рис. 10.26). В процессе уда­ления мембран на периферии необходимо сле­дить, чтобы зона разрыва сетчатки была всегда выше уровня ПФОС. Это очень важно до тех пор, пока края разрыва натянуты в результате тракции. Если все мембраны и тяжи в зоне раз­рыва удалены, сетчатка подвижна и легко при­легает к сосудистой оболочке, риск проникно­вения ПФОС под сетчатку ликвидируется.

После полного снятия всех тракции на сет­чатку витреальная полость заполняется ПФОС полностью. При введении ПФОС необходимо выполнять определенные условия. Начинать введение нужно у ДЗН, все последующие до­полнения необходимо производить внутрь уже введенного объема, чтобы избежать дробле­ния ПФОС (рис. 10.27). Инфузионная система в процессе введения должна быть перекрыта.

Пролиферативная витреоретинопатия 83

Рис. 10.29. ЭЛК крайней периферии

Рис. 10.30. ЭЛК проводится через первую склеро­томию

В ходе инъекции ПФОС для поддержания ВГД в пределах нормы должна проводиться аспира­ция жидкости над уровнем ПФОС. Необходи­мо постоянно следить за тем, чтобы разрыв сетчатки (хотя бы один, если их несколько) на­ходился выше уровня ПФОС и чтобы через не­го СРЖ могла свободно уходить из-под сет­чатки (рис. 10.28).

ЭЛК сетчатки проводится непосредствен­но после заполнения глаза ПФОС. Световод вводят через один из разрезов склеры. Преж­де всего коагуляцию необходимо сделать в об­ласти разрыва сетчатки. Коагуляты наносят по краю разрыва в несколько рядов. Во многих случаях коагуляцию следует провести по всей периферии сетчатки на 360°, нанося коагуля­ты в 3-4 ряда (рис. 10.29). Вначале коагулиру­ют сетчатку на 180° по окружности (рис. 10.30), затем лазерный световод проводят через вто­рой, противоположный операционный раз­рез и коагулируют вторую половину (рис. 10.31). Особую осторожность нужно прояв­лять, проводя коагуляцию на 3 и 9 часах, с тем чтобы не повредить задние длинные цилиар-ные артерии и нервы. ЭЛК выполняют также во всех зонах, где были оставлены сегменты

Рис. 10.31. ЭЛК проводится через вторую склеро­томию