78 Пролиферативная витреоретинопатия

Рис. 10.13. Передняя пролиферация, цилиорети-налъная тракция

Рис. 10.14. Цилиоретинальные тракции

Эта классификация учитывает только из­менения в заднем отделе глазного яблока. Од­нако очень часто ПВР захватывает не только из­менения в ЗГМ, пролиферативный процесс в которой и определяет, в основном, деление на стадии, но и пролиферацию в ПГМ, у основа­ния СТ и даже на задних волокнах цинновой связки (рис. 10.13).

Передняя ПВР развивается на крайней пе­риферии сетчатки в области основания СТ в ви­де круговой мембраны, которая, начинаясь от цилиарного тела и задней поверхности радуж­ки, прикрепляется к сетчатке позади зубчатой линии [159]. Эта мембрана образуется в ре­зультате пролиферативного роста клеток, осев­ших на ПГМ и задние зонулярные волокна хру­сталика. Сокращаясь в результате фиброза, мембрана начинает подтягивать сетчатку впе­ред. В силу этих тракции формируется круго­вая складка преэкваториальной сетчатки. Осо­бенно часто передняя ПВР встречается при афакии и артифакии (рис. 10.14).

Хирургическая тактика при ПВР зависит от стадии процесса. При стадии А можно прове­сти либо пневморетинопексию, либо радиаль­ное пломбирование, учитывая величину, рас­положение разрыва и опыт хирурга. В стадии В необходимо радиальное или секторальное пломбирование. При С-1 и С-2 хороший ре­зультат может быть достигнут проведением кругового вдавления. При стадии С-3 одного

кругового вдавления может быть недостаточно, необходимо прибегать к комбинированному лечению, сочетая пломбирование с витрэкто-мией и удалением эпиретинальных мембран [16]. Все случаи стадии D требуют витреальной хирургии. Независимо от того, были или нет предшествующие операции пломбирования склеры, начинать нужно с витрэктомии и уда­ления преретинальных мембран [178]. Мас­сивная преретинальная пролиферация не явля­ется противопоказанием к проведению опера­ции. При воронкообразных ОС, при ПВР в стадии D-2 и D-3 операции возможны и долж­ны проводиться, если процесс двусторонний, или если это единственный глаз, и если сохра­нено уверенное светоощущение.

Выраженная субретинальная плакоидная (пластинчатая) пролиферация может быть про­тивопоказанием к проведению операции, осо­бенно если второй глаз функционирует. То же самое относится к глазам, которые были несколько раз оперированы безуспешно, осо­бенно если уже несколько раз проводились трансвитреальные операции (витрэктомия, мембранопилинг, введение силикона и т.д.). Значительная гипотония и начавшаяся субатро­фия глазного яблока не являются противопока­заниями к операции. От операции следует воз­держаться при выраженных воспалительных изменениях. В таких случаях необходимо про­вести активное противовоспалительное лечение.

Пролиферативная витреоретинопатия 79

Рис. 10.15. Факоэмулъсификацш

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

Удаление ранее наложенных пломб необходи­мо в тех случаях, если они не блокируют раз­рыв. Если рецидив ОС возник через несколько месяцев после успешной операции пломбиро­вания, удаление пломбы нецелесообразно.

Катарактально измененный хрусталик, ес­ли он затруднит проведение операции, следу­ет удалить. Предпочтение нужно отдать рого-вичному или корнеосклеральному подходу. При твердом ядре необходимо использовать лазерную или ультразвуковую факоэмульси-фикацию (рис. 10.15). Капсульный мешок дол­жен быть сохранен, однако хрусталиковые мас­сы нужно удалить максимально полно [51]. Предпочтительнее имплантировать ИОЛ с фи­ксацией в цилиарную борозду, так как задняя капсула хрусталика у этих больных часто изме­нена и требуется ее рассечение или даже иссе­чение (рис. 10.16). Сохранение капсульного мешка и имплантация ИОЛ необходимы пото­му, что в ряде случаев требуется длительная тампонада полости СТ силиконовым маслом, и в случае бескапсульной афакии возможен не­желательный выход силикона в переднюю ка­меру и контакт его с роговицей. По этой же причине следует сохранять ранее импланти­рованные ИОЛ.

Конечно, сохранение капсулы хрусталика и ИОЛ уменьшает хирургический обзор, за­трудняет визуальный контроль за ходом опе­рации на периферии. Однако применение па­норамной оптики и эндоиллюминации, а так­же использование эндоскопии позволяет устранить этот недостаток.

Операции при ПВР проводятся также че­рез 3 склеротомии. Если планируется широкая эндолазеркоагуляция, то склеротомии для вве­дения инструментов следует располагать в диа­метрально противоположенных меридианах (на 3 и 9 часах). Витрэктомия начинается с пе­редних слоев, часто при ПВР имеется передняя отслойка СТ, и ПГМ легко удаляется вместе с передними слоями СТ. ЗГМ нередко может при выраженной полной ЗОСТ так сильно сдвигаться вперед, что удаляется витреотомом непосредственно вслед за ПГМ. С помощью ви-треотома можно удалить все структуры из по­лости СТ, если они не прилежат непосредствен­но к сетчатке и не спаяны с ней. Опасность

Рис. 10.16. Имплантированная ИОЛ фиксирована в цилиарной борозде

травмировать сетчатку на первых этапах неве­лика, так как она фиксирована преретинальны-ми мембранами и не сдвигается при аспирации.

Трудности могут возникнуть при рассече­нии и удалении передних петель, формирую­щих круговую складку сетчатки. Мембрана, образовавшаяся в результате передней проли­ферации, может быть рассечена по кругу с по­мощью витреальных ножниц или удалена ви­треотомом (рис. 10.17). Рассечение передних петель необходимо проводить под визуаль­ным контролем с использованием широко­угольной оптики и склеральной компрессии (рис. 10.18).

Удаление эпиретинальных мембран мето­дом мембранопилинга возможно, только если между мембраной и сетчаткой имеется лишь незначительная адгезия (рис. 10.19). В тех слу­чаях, когда мембрана спаяна с сетчаткой очень прочно, чересчур активный пилинг может при­вести к разрыву сетчатки (рис. 10.20). Первым проявлением разрыва или надрыва сетчатки является появление кровотечения из сосудов сетчатки. Пилинг нельзя начинать от центра мембраны. Следует найти край и, захватив его пинцетом, начинать отделение мембраны, дви-