72 Диабетическая ретинопатия

Рис. 9.9. Перпендикулярные тракции на сетчатку

Рис. 9.10. Тангенциальные тракции на сетчатку

Рис. 9.11. Рассечение ЭРМ с помощью витреалъных ножниц

перпендикулярно поверхности. При пилинге мембрана должна легко отходить от сетчатки. Если сетчатка начинает сдвигаться и образо­вывать складку, пилинг нужно немедленно прекратить. Дальнейшее отслоение следует

проводить с помощью витреальных ножниц (рис. 9.11).

В тех случаях, когда эпиретинальные мем­браны тесно спаяны с сетчаткой, их выделе­ние может привести к разрыву сетчатки. Для то­го чтобы снять тангенциальные тракции, пло­скостные мембраны необходимо рассечь на отдельные небольшие сегменты. В процессе фиброза мембрана, сокращаясь, собирает сет­чатку в складки. Первый разрез мембраны ми-кровитреальным ножом необходимо произве­сти между складками (рис. 9.12). Вся дальней­шая сегментация мембраны выполняется с помощью прямоугольных витреальных нож­ниц. Проведя браншу ножниц через разрез под мембрану, производят первое рассечение. Расс­лаивая мембрану и сетчатку там, где это воз­можно, рассекают мембрану на отдельные сег­менты (рис. 9.13).

Расслоение и рассечение мембраны долж­но проводиться очень осторожно. Слишком ак­тивные действия могут привести к поврежде­нию сетчатки. В процессе сегментации могут возникнуть кровотечения из сосудов сетчатки при ее повреждении или из новообразован­ных сосудов мембраны. Риск повреждения сет­чатки существенно снижается, если проводить отслоение и сегментацию мембраны с исполь­зованием ПФОС (рис. 9.14). Введенное в по-

Диабетическая ретинопатия 73

Рис. 9.12. Начальный разрез ЭРМ витреалъным ножом

Рис. 9.14. Введение ПФОС под ЭРМ

Рис. 9.13. Сегментация ЭРМ

лость СТ в количестве 1,5-2,0 мл ПФОС своим весом расправляет сетчатку и прижимает ее к хориоидее. Сетчатка становится менее под­вижной, деламинация и сегментация мембра­ны проходят легче и безопаснее. Кроме того, сдавливая стенки сосудов, ПФОС уменьшает опасность кровотечения (рис. 9.15). После уда­ления мембран и полной мобилизации сет­чатки полость СТ заполняется ПФОС. Проис­ходит расправление освобожденной от тракций сетчатки, и она прижимается к сосудистой обо­лочке [87, 168].

Наличие хорошего контакта между сетчат­кой и хориоидеей позволяет провести панрети-

Рис. 9.15. Удаление ЭРМ витреотомом после ее отслоения от сетчатки

нальную ЭЛК (рис. 9.16). При этом следует ко­агулировать все зоны неоваскуляризации. Три ряда плотно расположенных коагулятов долж­ны окружать разрывы сетчатки. Необходимо провести коагуляцию между оставшимися фраг­ментами эпиретинальной мембраны, коагуляты

74 Диабетическая ретинопатия

Рис. 9.16. Проведение ЭЛК при заполнении витре-алъной полости ПФОС

должны окружать все зоны атрофии и дегенера­ции сетчатки. В зоне ретинального отека и ге­моррагии следует выполнять паравазальную

коагуляцию. Недопустима прямая коагуляция крупных сосудов, ДЗН, макулярной зоны и па-пилломакулярного пучка [8,10, 151].

В случаях, когда не было ОС, после завер­шения эндокоагуляции полностью удаляется ПФОС и вводится воздушно-газовая смесь. В тяжелых случаях необходимо, удаляя ПФОС, одновременно заполнить витреальную полость силиконом. Силикон может быть удален че­рез 2-3 месяца, если сетчатка полностью при­лежит, если в зоне разрыва или разрывов сфор­мировались надежные хориоретинальные сра­щения и нет угрозы образования новых разрывов сетчатки.

Витреоретинальная хирургия в сочетании с лазерной коагуляцией сетчатки является вы­сокоэффективным методом лечения диабети­ческой ретинопатии. Витрэктомия, восстанав­ливая прозрачность, приводит к снижению тракций на сетчатку, особую важность при этом приобретает максимально полное удале­ние ЗГМ. Витрэктомия и ЭЛК создают условия для остановки пролиферативного процесса и не только улучшают функции глаза, но и позво­ляют сохранить их на долгие годы.

10