70 Диабетическая ретинопатия

Рис. 9.4. Удаление ЗГМ витреотомом

Рис. 9.5. Рассечение фиброзной ЗГМ

сохранности значительно снижается количе­ство таких тяжелых осложнений, как неова-скулярная глаукома и ретролентальная неова-скуляризация.

После того как имплантирована ИОЛ и произведена герметизация роговичного раз­реза, необходимо открыть подачу инфузионной жидкости и сделать еще два прокола через скле­ру и плоскую часть цилиарного тела для вве­дения активного и пассивного инструментов. Удаление передних слоев СТ не имеет особен­ностей, тактика удаления задних отделов за­висит от конфигурации СТ. При полной от­слойке ЗГМ она смещена вперед, расположена во фронтальной плоскости и подвижна в перед­не-заднем направлении. В ЗГМ имеется оваль­ное отверстие, соответствующее границе быв­шего сращения с ДЗН (кольцо Вейса). Через это отверстие полости СТ перед ЗГМ и позади нее сообщаются. Удаление ЗГМ в этих случаях проходит достаточно легко, не создавая замет­ных тракций на сетчатку [82].

В тех случаях, когда ЗГМ связана с ДЗН и СТ имеет коническую конфигурацию, передняя и задняя полости не сообщаются. ЗГМ напря­жена и оказывает тракционное действие на сет­чатку. Позади ЗГМ может скапливаться зна­чительное количество взвешенной крови. Для того чтобы избежать выхода крови в передние

отделы глаза, предупредить развитие эритро-цитарной глаукомы, в ЗГМ витреотомом дела­ется небольшое отверстие, через которое вит-реотом проводится за мембрану, и путем вклю­чения аспирации кровь из ретровитреальной полости вымывается.

Удаление ЗГМ должно проводиться без усиления тракций при высокой частоте резания и низкой аспирации (рис. 9.4). Расширяя во все стороны уже образованное отверстие, необ­ходимо удалить мембрану максимально полно, оставив лишь узкую полоску на периферии и около ДЗН. При выраженной фиброваскуляр-ной пролиферации удаление фиброзноизме-ненной мембраны у ДЗН следует проводить с предварительным ее рассечением ножницами (рис. 9.5, 9.6). Если при этом возникает крово­течение из новообразованных сосудов, то его необходимо остановить с помощью диатермо-коагуляции (рис. 9.7).

Если ЗГМ сохраняет адгезию не только с ДЗН, но и с макулой и сосудистыми аркадами, конфигурация СТ напоминает широкий усе­ченный конус. Отслойка СТ в этих случаях ог­раниченная и довольно плоская. Образование отверстия в ЗГМ часто связано с определенны­ми трудностями, особенно если есть ОС, так как при этом можно поранить сетчатку. Действо­вать нужно осторожно, максимально умень-

Диабетическая ретинопатия 71_

Рис. 9.6. Рассечение ЗГМ витреальными ножни­цами

шив аспирацию. После образования отверстия и промывания ретровитреальной полости сет­чатка становится видимой, и удаление отсло­енной части ЗГМ выполняется значительно легче. Витреотомом мембрана удаляется до гра­ницы ее сращения с сетчаткой. Сращенная с сет­чаткой часть ЗГМ удаляется с использованием деламинации, сегментации и пилинга [90].

При отсутствии ЗОСТ, когда ЗГМ прилежит к сетчатке на всем протяжении, удалить ее ви-треотомом невозможно. В тех случаях, когда нет прочных сращений между мембраной и сетчаткой, ЗГМ можно удалить путем пилинга. Отделять мембрану от сетчатки цанговым пин­цетом нужно очень осторожно и медленно. Среди участков слабой адгезии могут быть точ­ки более плотного сращения. При очень актив­ном удалении мембраны в этих точках может произойти разрыв сетчатки (рис. 9.8). Отделе­ние мембраны значительно облегчается введе­нием под нее ПФОС. Тяжелая жидкость, прони­кая между ЗГМ и сетчаткой, разделяет их, отжи­мая сетчатку к сосудистой оболочке. В то же время более легкая, чем ПФОС, мембрана стре­мится подняться на его поверхность. После то­го как центральная часть сетчатки освобожде­на от мембраны, отделение ее на периферии идет заметно легче. После полной мобилизации ЗГМ она удаляется витреотомом [63, 68].

В процессе развития пролиферативного процесса возникают как перпендикулярные, так и тангенциальные тракции. Перпендику­лярные могут быть фронтальными при полной ЗОСТ и передне-задними при частичной ЗОСТ, когда СТ имеет коническую конфигурацию

Рис. 9.7. Диатермокоагуляция кровоточащих сосудов

Рис. 9.8. Разрыв сетчатки при мембранопилинге

(рис. 9.9). Тангенциальные (плоскостные) трак­ции вызваны фиброзным укорочением эпи-ретинальных мембран (рис. 9.10). Перпендику­лярные тракции ликвидируются при удалении ЗГМ в ходе витрэктомии.

Удаление эпиретинальных мембран обыч­но сопряжено с определенными трудностями. Степень адгезии мембран с сетчаткой может быть различной, следовательно, различными должны быть и приемы удаления мембран и снятия тракции. Если адгезия слабая, мембра­ну можно удалить методом пилинга. Край мем­браны захватывают витреальным пинцетом и движением параллельно поверхности по на­правлению к другому краю мембраны ее отде­ляют от сетчатки. Нельзя отрывать мембрану