Хирургические методы лечения диабетической ретинопатии

Эффективными методами лечения диабетиче­ской ретинопатии являются лазеркоагуляция сетчатки и витрэктомия.

На ранних стадиях заболевания использу­ется аргоновая лазерная коагуляция. Ес­ли патологический процесс ограничен отдель-

Диабетическая ретинопатия 69

ными участками, проводят фокальную лазер-коагуляцию в пределах пораженных участков: зоны неоваскуляризации, отека и кровоизли­яний. Эффективность коагуляции нужно кон­тролировать с помощью флюоресцентной ан­гиографии (ФАГ) [204].

При обширных изменениях, выраженной пролиферации применяют панретинальную лазеркоагуляцию по всему глазному дну. Осо­бенно тщательно должна подвергаться коагу­ляции центральная часть сетчатки. Коагуляты наносят во всех зонах кровоизлияний, отека, экссудации, начавшейся пролиферации. Не­обходимо провести и паравазальную коагуля­цию, включая зону сосудистых аркад, где не­обходимо использовать сниженную мощность лазера и максимально уменьшенный диаметр коагулята. Особенно четко нужно действовать при проведении парамакулярной коагуляции, с тем чтобы не повредить фовеолярную зону и папилломакулярный пучок. Лечение следу­ет проводить в несколько этапов и под конт­ролем ФАГ.

Аргоновая лазерная коагуляция (АЛК) сет­чатки является очень эффективным методом борьбы с неоваскуляризацией. В зоне коагуля­ции новообразованные сосуды запустевают, прекращается рост новых сосудов. Закрытие новообразованных сосудов, являющихся ос­новной причиной рецидивирующих геморра­гии, приводит к прекращению кровоизлияний как в сетчатку, так и в СТ. Паравазальная АЛК снижает венозный застой и способствует исчез­новению отеков сетчатки. Особенно эффек­тивно лазерное лечение при макулярном оте­ке. Своевременная парамакулярная и парава-зальная АЛК снимает отек и существенно повышает остроту зрения.

Закрытие новообразованных сосудов, ли­квидация венозного застоя, образование в об­ласти коагуляции сосудистых шунтов между сетчаткой и хориоидеей способствуют ускоре­нию кровотока, улучшению оксигенации и ис­чезновению ацидоза, прекращается рост фиб­розной ткани. Своевременно проведенная пан-ретинальная АЛК приводит к стабилизации процесса и является эффективной профилак­тикой ОС.

Значительные кровоизлияния, наличие плотных пролифератов, помутнение хруста­лика затрудняют, а иногда делают невозможной

проведение лазеркоагуляции. При выражен­ных тракциях на сетчатку со стороны СТ, при активной неоваскуляризации лазеркоагуля-ция противопоказана, так как может вызвать тяжелые осложнения: кровоизлияния, ОС, уси­ление пролиферации.

Витрэктомия показана при массивных, длительно нерассасывающихся кровоизлия­ниях, при отслойке сетчатки, захватывающей макулярную зону. Кровоизлияние на лучшем или единственном глазу, так же как и двусто­ронний гемофтальм, является показанием к срочной витрэктомии [55, 56,83]. Тракционная ОС, если она не захватывает макулу, не явля­ется показанием для срочной хирургии. Дина­мическое наблюдение, лазерное и консерва­тивное лечение позволяют во многих случаях стабилизировать процесс и сохранять высокие функции в течение многих лет [90].

Срочная витрэктомия не показана в слу­чае свежих кровоизлияний в СТ, если есть на­дежда на их рассасывание и проведение АЛК. Относительным противопоказанием для опе­рации является выраженный рубеоз радужки. При тяжелой неоваскуляризации радужки от операции следует воздержаться. Противопока­занием к оперативному вмешательству явля­ется общее тяжелое состояние пациента. Для решения вопроса о тактике лечения, возмож­ности проведения и выборе анестезии необхо­димы консультации эндокринолога, терапев­та и анестезиолога.

Техника операции. Операция проводит­ся через три склеротомических подхода в пло­ской части цилиарного тела с подшиванием инфузионной канюли. Если у больного имеет­ся катаракта, ее удаление нужно начать после подшивания канюли, но без включения пода­чи инфузионной жидкости через малый рого-вичный или корнеосклеральный разрез мето­дом лазерной или ультразвуковой факоэмуль-сификации [51]. Для того чтобы не расширять разрез, целесообразно имплантировать мяг­кую ИОЛ, вводя ее в капсульный мешок в сло­женном состоянии. Необходимо обратить вни­мание на сохранение задней капсулы хрустали­ка и ПГМ. Интактные ПГМ и задняя капсула являются барьером для выхода в переднюю ка­меру вазопролиферативных факторов. При ее