66 Гемофталъм и помутнение стекловидного тела

Рис. 8.17. Наложение шва на склеротомию

Рис. 8.16. Эндолазеркоагуляция после витрэктомии

следует проводить осмотр глазного дна. При обнаружении свежего кровотечения необхо­димо провести эндолазер- или диатермокоагу-ляцию. В тех случаях, когда обнаруживаются преретинальные мембраны, нужно их удалить, используя мембранопилинг, деламинацию или сегментацию (см. главу 9). При тромбозе цен­тральной вены сетчатки или ее ветвей всегда имеется выраженный отек сетчатки и обшир­ные кровоизлияния. В этих случаях необходи­мо провести паравазальную эндолазеркоагуля-цию всей области поражения сетчатки (рис. 8.16).

Последним этапом операции является из­влечение инструментов и наложение швов. Швы на склеротомии (шелк 8-0) должны быть очень надежными (двойное прошивание), ис­ключающими подтекание жидкости (рис. 8.17). Последней извлекается инфузионная канюля и зашивается склеротомия. Если в момент из­влечения канюли и в процессе затягивания шва произошло подтекание жидкости и возникла гипотония, то нужно через тонкую одноразо­вую инъекционную иглу проколом в области склеротомии между ее краями и наложенным швом ввести в СТ физиологический раствор для восстановления ВГД до нормы.

Конъюнктивальные разрезы закрывают узловыми (шелк 8-0) швами. На первый (мень-

Рис. 8.18. Наложение швов на разрезы конъюнктивы

ший) разрез на 10-11 часах накладывают один шов, на второй разрез — два (рис. 8.18). Под конъюнктиву вводят раствор дексаметазона и антибиотиков. Накладывают монокулярную стерильную повязку.

Витрэктомия оказывается высокоэффек­тивной операцией, если она проводится по по­казаниям. При сохранности сетчатки и зритель­ного нерва удается восстановить функции гла­за в подавляющем большинстве случаев [2,53].

Удаление патологически измененного СТ позволяет не только восстановить светопро-пускание, но имеет и выраженный лечебный эффект. Витрэктомия при гемофтальмах уст­раняет интоксикацию тканей глаза солями же­леза, выделяющимися при гемолизе. Витрэкто­мия благоприятно влияет на течение увеально-го процесса. Рецидивы заболевания либо вообще не наступают, либо бывают более ред­кими и менее интенсивными. В результате свое­временной и достаточно полной витрэктомии прерывается пролиферативный процесс.

9

Диабетическая ретинопатия

Сахарный диабет в сроки от 2 до 10 лет ведет к развитию изменений в сетчатке. У пациентов, страдающих сахарным диабетом более 10 лет, ретинопатия наблюдается в 100% случаев и яв­ляется основной причиной слабовидения и сле­поты при этом заболевании. Установлено, что основным фактором, вызывающим возникно­вение ретинопатии, служит нарушение окисли­тельно-восстановительных процессов в сетча­той оболочке, ведущее к гипоксии ткани. Начи­наясь в сетчатке в виде локальных отеков, сужения капилляров, расширения вен, появле­ния микроаневризм, точечных кровоизлияний, очагов неоваскуляризации, процесс, прогрес­сируя, распространяется на прилежащее СТ. Источником кровоизлияний в СТ, как правило, приводящих к его задней отслойке, являются новообразованные сосуды сетчатки. Полная отслойка СТ, когда ЗГМ полностью отходит от заднего полюса глаза и подтягивается вперед, располагаясь во фонтальной плоскости, случа­ется сравнительно редко. Чаще ЗГМ отслаива­ется частично, сохраняя связь с ДЗН, тогда кон­фигурация СТ напоминает конус с острой вер-

Рис. 9.1. Частичная ЗОСТ. Острый конус

шиной (рис. 9.1). Если ЗГМ сращена не только с ДЗН, но и с макулярной зоной и сосудами в области сосудистых аркад, конфигурация СТ приобретает вид широкого конуса (рис. 9.2).

67

68 Диабетическая ретинопатия

Рис. 9.2. Частичная ЗОСТ. Широкий конус

Рис. 9.3. Частичная ЗОСТ. Тракционная ОС

Проницаемость гематоофтальмического барьера при сахарном диабете повышена. Из кровеносного русла проникают протеины и клеточные элементы, которые осаждаются на структурах СТ. Наличие среди мигрирующих в СТ факторов роста приводит к запуску меха­низма клеточной пролиферации [128]. Мемб­раны и волокна СТ являются тем каркасом, на котором и происходит оседание и последующее разрастание клеточных пролифератов. Это еще более усиливает процесс деструкции СТ. Осо­бенно активно рост пролиферативной ткани идет по ЗГМ [28, 123]. В тех случаях, когда от­слойка СТ не произошла и ЗГМ по всей по­верхности прилежит к сетчатке, пролифера­ция может развиваться между сетчаткой и ЗГМ, продвигаясь по ее поверхности. В этих случа­ях могут иметь место как преретинальные кро­воизлияния, так и прорыв крови через ЗГМ в СТ с развитием в нем пролиферации.

Развиваясь, пролиферативный процесс мо­жет распространяться как в СТ, так и по поверх­ности сетчатки в виде эпиретинальных мемб­ран. Постепенно под влиянием вазопролифе-ративных факторов в пролифераты идет врастание новообразованных сосудов. Чаще всего рост сосудов происходит со стороны ДЗН и сосудистых аркад. Разрастание фиброзной ткани, конденсация и сокращение волокон СТ ведут к усилению тракций на сетчатку и могут

быть причиной массивных гемофтальмов, а иногда и ОС [127]. Тракционная ОС при про­лиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) возникает обычно на этапе фиброва-скулярных и фиброзных изменений. Окружен­ные патологически измененными тканями, та­кие ОС могут длительное время оставаться ста­ционарными. Характерная особенность таких тракционных ОС — их вогнутая конфигурация (рис. 9.3).

В пролиферативный процесс уже на ранних стадиях вовлекается глия сетчатки: глиальные клетки могут мигрировать в СТ. Пролифератив­ный рост глиальных клеток приводит к образо­ванию прочных витреоретинальных сращений. Развивающиеся витреоретинальные тракций могут вызвать разрыв сетчатки и появление регматогенной ОС с типичной выпуклой кон­фигурацией [176].