1. Эндоиллюминатор

2. Инфузионная канюля

3. Активный инструмент

Рис. 8.2. Три склеротомии

Рис. 8.4. Проведение склеротомии

Рис. 8.3. Предварительный матрасный шов в зоне будущей склеротомии для фиксации инфузионной

канюли

июли система должна быть закрыта, жидкость не должна подаваться внутрь глаза. Инфузия на­чинается только после того, как канюля фикси­рована предварительно наложенным швом (рис. 8.6). Сосуд с инфузионной жидкостью располагается на 45-50 см выше уровня глаза. Поднимая или опуская сосуд, можно увеличи­вать или уменьшать ВГД в ходе операции.

Делают еще два прокола для ввода инстру­ментов. Они идентичны первому: также долж­ны быть расположены в 4,0 мм от лимба и иметь длину 1,4 мм. Один из них выполняют

Рис. 8.5. Положение инфузионной канюли в опера­ционном разрезе

обычно в меридиане 10-11 часов, второй — в меридиане 13 часов в непосредственной близо­сти от инфузионной канюли.

Через один разрез на 13 часах вводят све­товод. Проведение световода, имеющего пло­ский торец, через склеротомию может вызвать трудности. Чтобы облегчить его, нужно начи­нать с введения края торца. Оттягивая заднюю

Гемофталъм и помутнение стекловидного тела 63

Рис. 8.6. Фиксация инфузионной канюли швом к склере

Рис. 8.8. Витрэктомия в переднем отделе СТ

Рис. 8.7. Введение световода

Рис. 8.9. Удаление передней гиалоидной мембраны

губу склеротомии торцовым краем световода, переднюю губу необходимо оттянуть пинцетом «колибри», расширяя отверстие (рис. 8.7). Вве­дение световода в СТ облегчается, если в этот момент производить им вращательные дви­жения. Вводить рабочую часть витреотома зна­чительно легче, так как ее конец имеет округ­лую форму.

Начинать витрэктомию нужно в 5,0-6,0 мм от заднего полюса хрусталика. Удаление перед­них мутных слоев СТ улучшает визуальный контроль за дальнейшим ходом витрэктомии (рис. 8.8). В ходе удаления СТ, непосредствен-

но прилегающего к хрусталику, имеется риск повреждения его задней капсулы. Для сниже­ния этой опасности необходимо уменьшить аспирацию, увеличив частоту резания. Рабочее окно витреотома должно быть обращено не к капсуле, а развернуто на 90° в сторону так, что­бы она не могла быть в него затянута. Удаление этих слоев нужно начинать не у заднего полю­са, а у края хрусталика, ближе к его экватору, там, где ПГМ отходит от капсулы и не соеди­нена с ней связкой Вегера. При работе вблизи хрусталика нужно использовать большое уве­личение микроскопа (рис. 8.9).

64 Гемофталъм и помутнение стекловидного тела

Рис. 8.10. Витрэктомия в заднем отделе СТ

Рис. 8.11. Призматическая контактная линза для осмотра периферии

После удаления ретролентальных слоев СТ частоту работы витреотома можно снизить, а вакуум увеличить. Постепенно расширяя зону, свободную от СТ, следует продвигаться к сред­ним слоям, и с этого момента необходимо при­менять контактную линзу для улучшения визу­ального контроля. Эндоиллюминация, которая значительно улучшала визуализацию при удале­нии передних слоев, создавая боковое освещение, приобретает еще большее значение при работе в средних и задних отделах СТ. Осветители ми­кроскопа нужно выключить. Световод и витре-отом должны передвигаться согласованно. Ос­вещать необходимо тот участок, где в данный момент проводят витрэктомию (рис. 8.10).

Контактная линза уменьшает изображе­ние, но расширяет поле зрения. Для проведе­ния витрэктомии на периферии нужно исполь­зовать призматические контактные линзы. Во время операции необходимо поворачивать кон­тактную линзу, переходя постепенно от одно­го участка к другому по кругу. Таким образом можно провести витрэктомию на периферии на 360° (рис. 8.11). Для витрэктомии на самой крайней периферии используют метод скле-рокомпрессии. В ходе операции ассистент на-

жимает на склеру, продавливая ее внутрь гла­за, и таким образом зона вдавления становит­ся доступна для проведения витрэктомии под визуальным контролем (рис. 8.12).

Использование панорамных систем с ин­вертором изображения позволяет получать широкоугольное (до 100°) изображение глазно­го дна и также может использоваться для уда­ления СТ на крайней периферии (рис. 8.13). При удалении пристеночного СТ необходимо помнить, что оно может быть тесно связано с сетчаткой. Для того чтобы уменьшить трак-ции на сетчатку, нужно проводить витрэкто­мию кортикальных слоев СТ при высокой ча­стоте резания, но с пониженной аспирацией.

При массивных гемофтальмах и плотных помутнениях СТ часто бывает отслоенным. ЗОСТ может быть частичной или полной. При частичной ЗОСТ, когда еще сохранена связь ЗГМ с ДЗН, СТ имеет коническую конфигу­рацию. Образование с помощью витреотома отверстия в ЗГМ и ее постепенное удаление не должно сопровождаться тракциями. Надо сни­зить уровень аспирации и повысить частоту ре­зания. Следует помнить, что ЗГМ всегда име­ет сращение с сетчаткой.

Гемофталъм и помутнение стекловидного тела 65

Рис. 8.12. Склерокомпрессияулучшает обзор край­ней периферии

Рис. 8.14. Аспирация жидкой ретровитреалъной крови через отверстие в ЗГМ витреотомом

Рис. 8.13. Широкоугольная оптика в сочетании с инвертором позволяет получить панорамное пря­мое изображение глазного дна

Рис. 8.15. Аспирация жидкой преретиналъной кро­ви с помощью Г-образной канюли

В ретровитреальной полости при гемо-фтальмах нередко содержится большое коли­чество жидкой крови, которая достаточно лег­ко удаляется витреотомом путем аспирации (рис. 8.14). Иногда кровь в виде большой «лу­жи» скапливается непосредственно на сетчат­ке. Самым безопасным способом удаления та­кой крови является ее аспирация с помощью Г-образной канюли (рис. 8.15). После витрэк-томии в полости СТ всегда имеется взвесь, со­стоящая из форменных элементов, сгустков крови, пигмента. Необходимо, включив аспи-рационную систему витреотома, промыть по­лость, освободив ее от взвеси. При промывании