Гемофтальм и помутнение стекловидного тела

Кровоизлияния в СТ имеют различную приро­ду. Гемофтальмы чаще всего бывают в резуль­тате травмы, на почве гипертонии, как следст­вие диабетической ретинопатии или тромбоза центральной вены сетчатки или ее ветвей. При массивных гемофтальмах показано срочное вмешательство. Особенно это актуально при тромбозе центральной вены сетчатки или ее ветвей. Проведение срочной витрэктомии од­номоментно с эндолазеркоагуляцией позво­ляет сохранить достаточно высокие функции глаза. Консервативное лечение таких больных объясняется боязнью новых тяжелых крово­течений в ходе операции или сразу после нее. Эти опасения не обоснованны.

Витрэктомия проводится при постоянной ирригации физиологического раствора. Сте­пень офтальмотонуса в ходе операции находит­ся под контролем. Он может быть повышен при угрозе кровотечения. В случае возникно­вения кровотечения из крупного сосуда в ходе операции возможно провести его закрытие ли­бо с помощью эндолазеркоагуляции, либо с

помощью диатермокоагуляции. Использование расширяющихся фторсодержащих газов поз­воляет сохранять нормальное ВГД в послеопе­рационном периоде, что снижает опасность кровотечения [90]. Затягивание сроков опера­тивного вмешательства при тромбозе приво­дит к тому, что патологические изменения в сет­чатке становятся необратимыми и функции глаза повышаются незначительно даже при ус­пешно проведенной операции.

Помутнения СТ чаще всего являются про­явлением увеита, но могут быть и последст­вием кровоизлияний. Степень выраженности помутнений СТ может быть разной как по ин­тенсивности, так и по распространенности. Ло­кальные помутнения в виде полупрозрачного облака или более плотной локальной мембра­ны могут располагаться в непосредственной близости от сетчатки и быть даже сращенны­ми с ней, а могут находиться на некотором рас­стоянии от стенки глаза [6, 54].

Изменения СТ могут быть и более распро­страненными. Интенсивность их также бывает

60

Гемофталъм и помутнение стекловидного тела 61[

различной, они ослабляют рефлекс с глазного дна в разной степени. При очень плотных по­мутнениях рефлекс может отсутствовать пол­ностью. Даже легкие локальные помутнения снижают остроту зрения, если они находятся на зрительной оси.

Для решения вопроса о возможности и необходимости операции большое значение имеют данные электрофизиологических ис­следований (ЭФИ), которые говорят о степе­ни функциональной сохранности сетчатки и зрительного нерва. Нужно помнить, что рети-нограмма при гемофтальме может показывать снижение потенциалов из-за отравления сет­чатки солями железа, выделяющегося из ге­моглобина при гемолизе эритроцитов. После своевременной и успешной операции показа­тели ретинографии приходят в норму [48,138].

Очень важными при тяжелых гемофталь-мах и плотных помутнениях СТ являются дан­ные УЗИ. Главный вопрос, на который дает от­вет УЗИ, — имеется ли ОС. Другой вопрос — имеется ли ОСО. При проникающих ранени­ях УЗИ дает также ответ на вопрос, имеется ли инородное тело в глазу [170, 181].

Для проведения витрэктомии необходим мидриаз. Несмотря на то, что использование трансиллюминации и широкоугольной опти­ки позволяет проводить витрэктомию при ши­рине зрачка 5,0 мм и даже 4,0 мм, необходимо принять все меры для максимальной дилятации зрачка. Для этого за 1 сутки до операции боль­ному назначают инстилляции 1%-ного раство­ра атропина 3 раза в день. Атропин инсталли­руют и в день операции. За 25-30 минут перед операцией в глаз закапывают мезатон или эпи-нефрин. При отсутствии достаточного мидри-аза непосредственно перед операцией под конъ­юнктиву вводят 0,2-0,3 мл 0,1%-ного раствора адреналина, если нет противопоказаний по об­щему статусу больного.

Чем больше мидриаз, тем быстрее, легче и безопаснее проходит витрэктомия. При широ­ком зрачке легче контролировать положение ин­струментов внутри глаза, и значительно облег­чается визуализация периферии глазного дна.

Техника операции. Операция витрэкто­мии начинается с наложения шва-держалки на верхнюю прямую мышцу. Выполняют два разреза конъюнктивы: первый — в меридиане

Рис. 8.1. Разрезы конъюнктивы

10-11 часов в 2,0 мм от лимба длиной 5,0-6,0 мм, второй — значительно больший — в меридиане 12.30-14.30 длиной 12,0-15,0 мм в 2,0 мм от лим­ба. По краям этого разреза целесообразно сделать послабляющие надрезы в сторону конъюнкти-вального свода длиной 2,5-3,0 мм (рис. 8.1).

После того как в результате конъюнкти-вальных разрезов обнажена склера, необходи­мо провести диатермокоагуляцию сосудов в зоне будущих разрезов склеры (рис. 8.2). Пер­вым намечается разрез для подшиваемой ин-фузионной канюли. Этот разрез обычно распо­лагается в меридиане 2 часов в 4,0 мм от лим­ба, параллельно ему. В месте предполагаемой склеротомии накладывают матрасный шов (мерсилен 4-0) для фиксации инфузионной канюли (рис. 8.3). Длина разреза должна быть равна 1,4 мм, с тем чтобы через него могла пройти канюля диаметром 0,9 мм. Такой раз­рез удобно проводить либо склеротомическим ножом, либо одноразовым лезвием методом прокола. При этом одновременно с разрезом склеры прокалывается и плоская часть цилиар-ного тела. Необходимо следить, чтобы лезвие двигалось строго перпендикулярно поверхно­сти склеры по направлению к центру глазного яблока, прокалывая склеру, плоскую часть ци-лиарного тела и передние слои СТ (рис. 8.4).

В прокол сразу же вводится канюля, подсо­единенная системой к флакону с инфузионной жидкостью (рис. 8.5). В момент введения ка-

62 Гемофталъм и помутнение стекловидного тела