58 Пневморетинопексия

Рис. 7.3. Газовый пузырь поджимает сетчатку в зоне разрыва

Рис. 7.4. Лазеркоагуляция краев разрыва через га­зовый пузырь с помощью бинокулярного офталь­москопа

ному сразу после операции. Необходимо, что­бы зона разрыва сетчатки занимала самый верхний уровень. Так, например, если разрыв сетчатки был расположен в меридиане 12 ча­сов, пациенту нужно после операции сохранять вертикальное положение. Если разрыв был на 3 или 9 часах, то больному следует лежать на боку, причем, при разрыве в височной части — на боку, соответствующему здоровому глазу, а если разрыв сетчатки был расположен со сто­роны носа, то лежать надо на стороне опери­рованного глаза.

Через 3-4 часа такого вынужденного по­ложения больного нужно провести лазерко-агуляцию зоны разрыва сетчатки. К этому времени края разрыва достаточно плотно при­жаты к сосудистой оболочке (рис. 7.3). Мел­кие пузыри либо слились с большим, либо оттеснены им в сторону и не препятствуют ла-зеркоагуляции, которую лучше всего прово­дить с помощью непрямого бинокулярного офтальмоскопа, соединенного фиброглассо-вым световодом с лазером [22, 119]. Коагуля­ты должны наноситься максимально близко к краю разрыва и окружать его в 3-4 ряда (рис. 7.4).

Лазеркоагуляция с непрямым бинокуляр­ным офтальмоскопом обычно не вызывает больших трудностей. Следует, однако, пом­нить, что луч лазера должен проходить перпен­дикулярно границе между газом и СТ. Если луч проходит по краю пузыря, косо к границе газа со СТ, то в силу большой разницы в по­казателях преломления происходит не только сильное преломление хода луча, но и его отра­жение и рассеивание. Этот феномен имеет осо­бо большое значение, когда газовый пузырь не­больших размеров и у него соответственно малый радиус кривизны поверхности. При за­полнении полости СТ больше чем на 1/2 ее объема эффект этот влияет меньше и коагули­ровать сетчатку проще.

При расположении разрыва на крайней периферии можно провести трансконъюнк-тивальную криокоагуляцию области разрыва, используя криогенную аппаратуру. Этот этап следует также контролировать офтальмоско­пически. Надавливание концом криозонда на стенку глаза в зоне разрыва при одновремен­ной непрямой бинокулярной офтальмоско­пии позволяет видеть место коагулята и оце­нивать степень коагуляции.

Пневморетинопексия 59

После лазеркоагуляции больные должны сохранять то же самое вынужденное положение в течение по меньшей мере 5 дней. Поскольку фторсодержащие газы вначале расширяются и только затем начинают рассасываться, очень важно следить за состоянием офтальмотонуса. Пик расширения газа приходится на 1-2-е су­тки после операции. Обычно 20%-ная смесь газа с воздухом не дает значительного расши­рения и не влияет на ВГД. Однако, если отме­чается подъем ВГД, нужно назначить прием внутрь диакарба на 1-2 дня.

Длительный контакт газового пузыря с зад­ней капсулой хрусталика может привести к ее помутнению. Поэтому больным следует объяс­нить, что нельзя лежать на спине до полного рассасывания газа в глазу. Больные видят газ в виде темного, постепенно день за днем умень­шающегося круга. В период рассасывания газа, несмотря на некоторое расширение режима, больным следует воздерживаться от резких дви­жений, наклонов, поворотов и т.д. Противопо­казано пользоваться воздушным транспортом, потому что изменение атмосферного давления может резко изменить объем газового пузыря, вызвать подъем ВГД и рецидив ОС.

Послеоперационный период может ослож­ниться образованием новых разрывов сетчат­ки и развитием ОС. Нередко эти разрывы об­разуются в меридиане, диаметрально противо­положном первому разрыву. Это осложнение связано с усилением тракций в результате воз-

действия газового пузыря на структуры СТ при его расширении или перемещении.

Чтобы снизить число этих осложнений, необходимо строго проводить отбор больных. Наличие видимых тракций, периферическая дегенерация сетчатки, структурные изменения в СТ, определяемые не только офтальмоскопи­чески и биомикроскопически, но и при УЗИ, яв­ляются противопоказанием для этого метода лечения [84, ПО].

Критическим моментом усиления трак­ций СТ на сетчатку является этап формирова­ния газового пузыря в ходе операции. Введение газа надо начинать в задней половине полости СТ. При высоких ОС это нужно делать в непо­средственной близости от сетчатки. Вводить газ следует небольшими порциями (0,3-0,4 мл), дробно. В случае обнаружения нового, обычно нижнего разрыва сетчатки необходимо прове­сти радиальное эписклеральное пломбирование склеры.

Метод пневморетинопексии отличается простотой и малой травматичностью. Нет раз­резов и швов, нет пломб, часто нет и наружной коагуляции. А поскольку повреждения тканей отсутствуют, нет и рубцовых изменений конъ­юнктивы, теноновой капсулы и склеры. Опера­ция легко переносится больными. Единствен­ным отрицательным моментом является необ­ходимость соблюдать вынужденное положение. Сдерживают распространение этой операции ограниченные показания к ее проведению.

8