54 Осложнения при пломбировании склеры

Рис. 6.16. Удаление циркляжной ленты

Рис. 6.14. Рассечение циркляжной ленты с проти­воположной стороны

Рис. 6.17. Удаление интрасклералъной пломбы

Рис. 6.15. Снятие матрасных швов

ных ножниц сделать разрез конъюнктивы и теноновой капсулы, выделив пломбу. Нуж­но рассечь и удалить все матрасные швы (рис. 6.11), после чего пломба легко извлекается (рис. 6.12). Циркляжную пломбу требуется перед удалением рассечь в противоположном от эро­зии меридиане (рис. 6.13). Все окружающие ткани промывают раствором антибиотиков, затем сшивают тенонову капсулу, а над ней —

конъюнктиву. Под конъюнктиву нужно ввести раствор антибиотиков [157].

При интрасклеральном пломбировании пломба из монолитной силиконовой резины может прорезаться внутрь глаза. Проявляется это прогрессирующим проминированием ва­ла вдавления, появлением радиальных скла­док сетчатки, нарастающей атрофией сосуди­стой оболочки. В выраженных случаях край пломбы можно увидеть под сетчаткой. Причи­ны этого осложнения: слишком тонкий внут­ренний слой склеры, чрезмерная коагуляция, острые края пломбы, избыточное натяжение циркляжной ленты [144].

Осложнения при пломбировании склеры 55

При начавшейся склерохориоидальной эрозии иногда достаточно просто рассечь циркляжный элемент (рис. 6.14). Сделать это проще всего у края пломбы, где его легко об­наружить и выделить. В ряде случаев, если склерохориоидальная атрофия нарастает, необ­ходимо удалять как циркляжный элемент, так и пломбу. Для этого после вскрытия конъюн­ктивы над пломбой снимают швы (рис. 6.15), выделяют и пересекают в двух местах у кон­цов пломбы циркляжную ленту, удаляют ее (рис. 6.16), а затем, захватив пломбу за конец, извлекают и ее (рис. 6.17). Промывают по­лость раствором антибиотиков и затем сши­вают послойно тенонову фасцию и конъюн­ктиву [97].

Основное внимание должно быть уделено профилактике осложнений. Предупредить ос-

ложнение значительно легче, чем бороться с ним. Прежде всего нужно контролировать об­щее состояние больного, его подготовку к опе­рации. Мониторинг основных функций дол­жен проводиться не только в ходе операции, но и в послеоперационном периоде. Некоторые этапы операции, такие, как отсепаровка лоску­тов склеры, наложение матрасных швов, дре­наж СРЖ имеют решающее значение и долж­ны проводиться под большим увеличением операционного микроскопа. Четкое соблюде­ние правил асептики и антисептики при опе­рациях пломбирования приобретает особую важность [157, 179].

Своевременное медикаментозное и хи­рургическое лечение позволяет успешно купи­ровать осложнения, возникшие при пломби­ровании склеры.

7

Пневморетинопексия

Фторсодержащие газы, такие, как сульфургек-сафторид (SF₆) или перфлюорокарбоны (C₃F₈ и C₄F_g ), стали широко применяться в витреаль-ной хирургии [22, 156, 175]. Введенные в СТ, они могут блокировать разрыв сетчатки, при­жимая ее к сосудистой оболочке и создавая ус­ловия для образования хориоретинальной спайки. В отличие от других газов фторсодер-жащие газы могут оставаться в СТ в достаточ­ном для блокирования разрыва объеме до двух недель и более. Медленное рассасывание этих газов связано с тем, что они обладают способ­ностью адсорбировать растворенный в ткане­вых жидкостях азот и увеличивать за счет это­го свой объем. Чтобы избежать связанного с расширением газа повышения ВГД, необходи­мо вводить его в виде 20%-ной смеси с возду­хом (20% газа, 80% воздуха) [134, 158].

Использование метода пневморетинопе-ксии возможно при свежих ОС с небольшим (менее 1/2 диаметра ДЗН) разрывом сетчатки, расположенным в верхней половине глаза. Эта операция противопоказана при глаукоме, вы­раженной ПВР в стадиях С и Д, при невозмож­ности расширить зрачок [16, 88].

Техника операции. Операция проводит­ся под местной анестезией при максимальном мидриазе в положении больного лицом вниз. Для создания такого положения необходимо поднять головной конец операционного стола под углом 40-45°. Пациент укладывается так, чтобы подбородок упирался в край стола, а го­лову можно наклонить вниз.

В шприц 10 мл через миллипоровый фильтр набирают 1,0 мл газа и 4,0 мл воздуха. На шприц одевают тонкую (0,45 х 25 мм) од­норазовую иглу длиной 15,0 мм. Прокол через конъюнктиву, склеру и плоскую часть цилиар-ного тела проводят в 4,0 мм от лимба в мери­диане 6 часов. Под офтальмоскопическим кон­тролем с помощью непрямого бинокулярного офтальмоскопа хирург направляет конец инъ­екционной иглы к центру СТ. Ассистент нажи­мает на поршень шприца, вводит 0,3-0,4 мл газовой смеси. Пузырьки газа поднимаются вверх к заднему полюсу глаза. Тонус глаза не­сколько возрастает. Ассистент начинает оття­гивать поршень шприца, создавая в нем раз­ряжение и аспирируя жидкость из СТ в коли­честве 0,3-0,4 мл, что приводит к снижению

56

Пневморетинопексия 57

Рис. 7.1. Газово-жидкостный обмен, введение газа под контролем офтальмоскопа

Рис. 7.2. Газово-жидкостный обмен, аспирация жидкости

ВГД. Поскольку шприц расположен верти­кально, иглой вверх, аспирированная жид­кость стекает в шприце вниз. Ассистент, нажи­мая на поршень шприца, вводит в полость СТ новую порцию газа и вновь производит аспи­рацию. Введение газа и аспирация чередуют­ся несколько раз до тех пор, пока значительная часть полости СТ не заполнится газовой сме­сью [129].

Очень важно, чтобы газ заполнял полость в виде одного пузыря и не дробился на множе­ство мелких. Для этого в момент введения хи­рург под офтальмоскопическим контролем должен продвинуть иглу вверх так, чтобы ко­нец иглы вошел в один из наибольших пузы­рей газа, введенных на первых этапах (рис. 7.1). В момент аспирации иглу необходимо вывес­ти из пузыря, оттянув ее вниз (рис. 7.2). Все следующие введения газа нужно производить внутрь того же пузыря. Газовый пузырь, под­нимаясь вверх, давит на сетчатку, вытесняя из-под нее СРЖ, которая через разрыв выходит в полость СТ [119].

В ходе операции может возникнуть труд­ность с аспирацией, особенно на первых этапах.

Если конец иглы попадает в зоны плотного, оформленного СТ, то оно может блокировать тонкую иглу, засасываясь в нее. В таком случае не следует форсировать аспирацию. Нужно выдавить уже всосавшееся СТ и переместить конец иглы в другое место. Необходимо пом­нить, что плотные участки СТ расположены у его основания и пристеночно. Наилучшее ме­сто для аспирации расположено к виску и кза­ди от геометрического центра СТ. Перемеще­ние иглы необходимо контролировать офталь­москопически. Это особенно важно при высоких пузыревидных ОС [22].

После того как СРЖ вытесняется из-под сетчатки газом и через разрыв выходит в СТ, ас­пирация заметно облегчается. Очень важно со­здать в полости СТ достаточно большой пу­зырь. Необходимо ввести не менее 2,5-3,0 мл газовой смеси. Операция заканчивается извле­чением иглы, введением под конъюнктиву рас­твора антибиотиков и кортикостероидов и на­ложением стерильной повязки. На повязку це­лесообразно приклеить метку, указывающую, в каком положении должен находиться боль­ной. Вынужденное положение придают боль-