46 Интрасклералъное пломбирование

Рис. 5.10. Формирование выбленочного узла

Рис. 5.8. Через пломбу проведена циркляжная лента

Рис. 5.11. Фиксация циркляжной ленты к склере матрасным швом

Рис. 5.9. Соединение концов циркляжной ленты

В тех случаях, когда участок вдавления склеры распространяется более чем на 1 квад­рант, требуется выпускание СРЖ. Наиболее безопасным местом для дренажа является ис­тонченный участок склеры под пломбой, дос­таточно удаленный от вортикозных вен и длин­ных цилиарных артерий (рис. 5.12). Необходи­мо выбирать тот участок, где имеется наиболее высокая отслойка сетчатки. В местах плоской отслойки проведение дренажа связано с риском повреждения сетчатки. Кроме того, при исте-

чении первых порций СРЖ близко располо­женная сетчатка может подтянуться и тампо­нировать дренажное отверстие. Склеротомию и пункцию сосудистой оболочки необходимо проводить под большим увеличением опера­ционного микроскопа, чтобы избежать ранения крупных сосудов хориоидеи. В ряде случаев выпускание СРЖ приходится проводить вне зо­ны истонченной склеры. Тогда необходимо в конце операции наложить шов на данную скле­ротомию. Дренажное отверстие склеры, рас­положенное под пломбой, можно не зашивать. После выпускания СРЖ затягивают мат­расные швы, наложенные на края лоскута. Пос­ледовательное завязывание швов приводит к

Интрасклералъное пломбирование 47

Рис. 5.12. Дренаж СРЖпод пломбой

Рис. 5.13. Склеральные лоскуты стянуты над плом­бой матрасными швами

натяжению лоскутов над пломбой, соедине­нию их краев и вдавлению пломбы. ВГД, сни­женное в результате дренажа СРЖ, начинает повышаться (рис. 5.13). После затягивания по­следнего матрасного шва нужно произвести подтягивание циркляжного элемента. Для это­го концы циркляжной ленты захватывают иг­лодержателями и растягивают в противопо­ложных направлениях до тех пор, пока лента не начнет формировать на склере легкое вдавле-ние (рис. 5.14). Если после подтягивания лен­ты остается гипотония, необходимо повысить тонус глаза введением физиологического рас­твора через лимб или плоскую часть цилиар-ного тела с помощью тонкой инъекционной иг­лы. Концы циркляжной ленты отсекают и ее фиксируют к склере матрасными швами в тех квадрантах, где не проходит пломба. Конъюн­ктиву следует стянуть к лимбу путем наложе­ния узловых швов (кетгут 5-0) на послабляю­щие разрезы (рис. 4.22).

Рис. 5.14. Подтягивание циркляжной ленты

Техника интрасклерального пломбирова­ния склеры по сравнению с эписклеральным яв­ляется более сложной и трудоемкой, однако она обеспечивает более надежную фиксацию пломбы. Оба метода одинаково эффективны, и вопрос о выборе того или иного зависит от опыта хирурга.

6

Осложнения

при пломбировании склеры

Послеоперационные осложнения в основном однотипны как для эписклерального, так и для интрасклерального пломбирования. Опера­ционные же осложнения обладают определен­ными отличиями ввиду различия хирургиче­ской техники.

ОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

При накладывании швов на склеру возможна ее перфорация. Особенно легко это осложне­ние может произойти при значительном ис­тончении склеры. В результате перфорации может возникнуть кровотечение из сосудов хориоидеи, преждевременная эвакуация СРЖ и, соответственно, гипотония глаза. Для пре­дупреждения этого осложнения этап наложе­ния швов на склеру следует проводить под большим увеличением операционного мик­роскопа, используя только режущие атравма-тичные иглы и четко контролируя прохожде­ние иглы в слоях склеры.

Если перфорация склеры произошла, то вокруг этого места необходимо провести ди-атермокоагуляцию для предупреждения кро­вотечения. Преждевременное истечение СРЖ ведет к гипотонии, что существенно затрудня­ет продолжение операции. Для восстановления тонуса глаза в СТ вводится физиологический раствор путем пункции тонкой (0,3 х 12 мм) инъекционной иглой через плоскую часть ци-лиарного тела (рис. 6.1). Этот прием позволя­ет продолжить и успешно закончить опера­цию [16, 195].

Серьезные осложнения могут возникнуть при выпускании СРЖ. При очень быстром истечении жидкости возможно подтягивание к дренажному отверстию сетчатки. Если отвер­стие небольшое, сетчатка не ущемляется в нем. Она тампонирует отверстие и препятст­вует дальнейшей эвакуации СРЖ. В этом слу­чае осторожное отдавливание сетчатки шпа­телем позволяет восстановить отток жидкости и закончить операцию так, как было запла­нировано.

48

Осложнения при пломбировании склеры 49

Рис. 6.1. Трансцилиарное введение BBS-плюс при ги­потонии на этапе наложения матрасных швов

Рис. 6.2. Звездчатые складки сетчатки в зоне дренажа

Если дренажное отверстие большое (боль­ше 3,0 мм), сетчатка может ущемиться в ране. Офтальмоскопически при этом обнаруживают­ся звездчатые складки сетчатки в зоне дренажа (рис. 6.2). При этом нередко происходит разрыв сетчатки, и в рану вставляется СТ. В этих слу­чаях необходимо наложить П-образный шов на склеротомию, провести коагуляцию вокруг дренажного отверстия и наложить радиаль­ную пломбу (рис. 6.3).

Использование активной аспирации СРЖ под контролем непрямого бинокулярного офтальмоскопа или операционного микро­скопа позволяет избежать многих осложне­ний, связанных с эвакуацией СРЖ. Тонкую (0,3 х 12 мм) одноразовую инъекционную иг­лу, связанную с аспирационной системой, про­водят косо через склеру и сосудистую оболоч­ку в субретинальное пространство, и под ви­зуальным контролем СРЖ удаляют, по мере прилегания сетчатки иглу извлекают (рис. 6.4).

В конце любой операции пломбирования склеры при офтальмоскопии необходимо убе­диться, что пломба расположена правильно, что участок вдавления находится точно над разрывом сетчатки [1,155]. В том случае, когда вдавление склеры не совпадает с разрывом сет­чатки или перекрывает лишь часть разрыва, необходимо изменить положение пломбы. Нужно снять ранее наложенные швы, расши-

Рис. 6.3. Радиальная пломба, наложенная на зону дренажа

рить в нужном направлении расслоение скле­ры, увеличить зону коагуляции, наложить но­вые швы. В ряде случаев необходимо исполь­зовать пломбу большего размера. В результа­те всех этих мер участок вдавления склеры должен сместиться так, чтобы он точно нахо­дился над разрывом сетчатки [153].

Иногда при офтальмоскопии в конце опе­рации можно обнаружить образование складок сетчатки над пломбой. Опасность представля-