42 Эписклералъное пломбирование

При эписклеральном пломбировании фи­ксация пломбы осуществляется с помощью швов. Это значительно упрощает технику, со­кращает время операции, снижает количество осложнений. Особое значение приобретает ка­чество швов, которые крепят пломбу. Слишком мелко наложенные швы могут легко проре­заться, что приведет к смещению, а иногда и к экструзии пломбы. Большие трудности при

наложении швов возникают при истончении склеры. В таких случаях приходится наклады­вать двойные, а иногда и тройные швы.

Необходимо отметить, что состояние швов особенно важно в течение первого месяца по­сле операции. За это время над пломбой, если она надежно фиксирована к склере, формиру­ется фиброзная капсула, удерживающая в даль­нейшем пломбу.

5

Интрасклеральное пломбирование

При интрасклеральном пломбировании плом­ба помещается в слои склеры, которая в ходе операции расслаивается в зоне разрыва. Из поверхностных слоев формируется лоскут, под который и укладывается пломба (рис. 5.1). В ка­честве пломбирующего материала чаще ис­пользуется монолитная силиконовая резина [32]. Отсепаровка поверхностных слоев скле­ры позволяет проводить коагуляцию только глубоких слоев, это уменьшает интенсивность коагуляции, необходимой для получения достаточного коагулята на сетчатке. Поверхно­стные слои остаются интактными. Все это зна­чительно снижает процесс рубцевания не только склеры, но и теноновой капсулы и конъ­юнктивы. Именно поэтому при интраскле­ральном пломбировании чаще используется диатермокоагуляция, а при эписклеральном пломбировании предпочтение отдается крио-коагуляции.

В случаях свежих отслоек сетчатки, если имеется один относительно небольшой раз-

Рис. 5.1. Интрасклеральное пломбирование

рыв (до 1/2 диаметра ДЗН) и если нет сущест­венных изменений в стекловидном теле, дос­таточно использовать локальное вдавление склеры.

Техника операции. После того как вскры­ты конъюнктива и тенонова капсула в том квадранте, где расположен разрыв, выделяют и берут на швы-держалки две соседние пря­мые мышцы. С помощью непрямой биноку­лярной офтальмоскопии проводят локализа­цию проекции разрыва на склеру [192].

43

44 Интрасклеральное пломбирование

Рис. 5.2. Несквозной Н-образный разрез в зоне разрыва

Рис. 5.4. Наложены матрасные швы, под швы вве­дена пломба

Рис. 5.3. Сформированы склеральные лоскуты, диатермокоагуляция глубоких слоев склеры

В зоне проекции разрыва сетчатки однора­зовым лезвием необходимо сделать Н-образ­ный несквозной разрез склеры (рис. 5.2). Затем скарификатором расслаивают склеру на 1/2 ее толщины и из поверхностных слоев формиру­ют два склеральных лоскута. Размер истончен­ного участка должен превышать величину раз­рыва сетчатки в длину на 12,0 мм, в ширину —

на 6,0 мм. Тупым коническим электродом про­водят диатермокоагуляцию истонченного уча­стка склеры. Коагуляты должны наноситься равномерно по всей площади, окружая область проекции разрыва сетчатки со всех сторон (рис. 5.3). Поверхность склеры в ходе коагуляции должна быть подсушена. Необходимо перио­дически проводить офтальмоскопический кон­троль за ходом коагуляции. Чрезмерная диатер­мокоагуляция может привести к развитию ПВР и рецидиву отслойки сетчатки [195].

На края склеральных лоскутов накладыва­ют матрасные швы, которые нужно проводить в 1,5 мм от края лоскута, используя мерсилен 4-0 с атравматичной режущей иглой. На ис­тонченный участок склеры под швы укладыва­ют пломбу, которая должна быть на 3,0 мм уже истонченного участка и на 3,0 мм короче его (рис. 5.4). Матрасные швы затягивают, при этом ассистент удерживает пломбу на месте. При затягивании швов лоскуты из поверхно­стных слоев склеры стягиваются над пломбой, обеспечивая локальное вдавление над разры­вом сетчатки (рис. 5.5). Соответствие вдавле-ния склеры разрыву сетчатки проверяют оф­тальмоскопически. При таком локальном вда-влении значительного повышения ВГД обычно не происходит и необходимости выпускать СРЖ нет.

Интрасклералъное пломбирование 45

Рис. 5.5. Матрасные швы затянуты

Рис. 5.6. На края склеральных лоскутов наложены матрасные швы

В тех случаях, когда имеют место значи­тельные тракции со стороны СТ, одного ло­кального вдавления склеры бывает недоста­точно. В этих случаях вдавление в области раз­рыва дополняют круговым вдавлением с помощью силиконовой циркляжной ленты шириной 2,5 мм и толщиной 0,6 мм. Пломба должна иметь соответствующую канавку. Для проведения циркляжного элемента нужно сде­лать лимбальную перитомию с двумя послаб­ляющими разрезами в косых меридианах длиной 7,0-8,0 мм (рис. 4.17). Освобождают и берут на швы-держалки прямые мышцы. Расс­лаивание склеры и формирование склераль­ных лоскутов проводят на различную ширину и длину в зависимости от количества, величи­ны и локализации разрывов, а также от выра­женности витреоретинальных тракции. Вдав­ление склеры может выполняться в двух, трех, а в наиболее тяжелых случаях и в четырех квад­рантах [197].

После того как проведена диатермокоагу-ляция истонченных участков склеры в облас­ти проекции разрыва сетчатки и наложены ма­трасные швы на края склеральных лоскутов (рис. 5.6), пломбу укладывают под лоскуты (рис. 5.7). Циркляжную ленту проводят под матрасными швами, укладывают в канавку пломбы и протягивают под прямыми мышца­ми (рис. 5.8). Концы ленты соединяют выбле-

Рис. 5.7. Пломба проведена под швами и мышцей

ночным (морским) узлом (рис. 5.9), который формируется двумя взаимопересекающимися петлями. Затягивание узла проводят с одно­временным натяжением концов циркляжной ленты, с тем чтобы она плотно прилегала к склере (рис. 5.10). После затягивания выбле-ночный узел укрепляют дополнительным хи­рургическим узлом, и лента фиксируется к склере матрасными швами (рис. 5.11).