38 Эписклеральное пломбирование

Рис. 4.11. Положение пломбы под прямой мышцей

ВГД+++

Рис. 4.13. Ущемление сетчатки в дренажном от­верстии

крупный сосуд

СРЖ

Рис. 4.12. Склеротомия для удаления субретиналъ-ной жидкости

Рис. 4.14. Растягивание пломбы пинцетами при ее фиксации к склере

вена начинается ампулой, ранение которой мо­жет вызвать тяжелое кровотечение. Выпускание СРЖ в горизонтальных меридианах связано с риском повреждения задних длинных цили-арных артерий и нервов. После того как выбра­но безопасное место для пункции, одноразовым лезвием выполняют сквозную склеротомию длиной 1,5-2,0 мм. Тупым путем разрез рас­ширяют так, чтобы при большом увеличении операционного микроскопа можно было видеть сосудистую оболочку. Под значительным (16-

Рис. 4.15. Выпускание ВГЖ для снижения давления

20-кратным) увеличением крупные сосуды хо-риоидеи видны, и прокол можно сделать так, чтобы не повредить их (рис. 4.12). Если же это сделать трудно, разрез склеры необходимо про­длить, чтобы выйти на зону, где нет крупных сосудов [16].

При проведении перфорации хориоидеи нужно максимально уменьшить давление на

Эписклералъное пломбирование 39

Рис. 4.16. Круговое пломбирование

Рис. 4.17. Лимбалъная перитомия с двумя послаб­ляющими разрезами

глазное яблоко. Диаметр перфорационного от­верстия должен быть минимальным, для того чтобы истечение СРЖ было медленным и по­степенным. Быстрая, фонтанирующая эвакуа­ция жидкости через большое отверстие может привести к подтягиванию и ущемлению сетчат­ки (рис. 4.13). Кроме того, резкая гипотония, вызванная слишком активным дренажом СРЖ, может быть причиной тяжелого кровотечения из сосудов радужки, цилиарного тела и хорио-идеи.

Сразу после дренажа СРЖ нужно начать за­тягивание матрасных швов, фиксирующих пломбу. Последовательное затягивание швов над пломбой приводит к прогибанию стенки глаза под пломбой внутрь и формирует равно­мерное вдавление (рис. 4.14). После затягива­ния последнего шва необходимо провести оф­тальмоскопический контроль за правильно­стью положения пломбы, которая должна располагаться точно над разрывом сетчатки. Обращают внимание на полноту удаления суб-ретинальной жидкости [1, 21].

В тех случаях, когда субретинальная жид­кость удалена полностью, а затягивание швов привело к повышению ВГД, необходим конт­роль за состоянием сосудов сетчатки и зри­тельного нерва. Если произошла окклюзия со­судов сетчатки, нужно принять все меры для

снижения тонуса. С этой целью выпускают жидкость из передней камеры глаза, сделав парацентез (рис. 4.15). Только после того как кровообращение в сетчатке и зрительном нер­ве нормализовано, можно закончить опера­цию наложением узлового шва на склераль­ный разрез для выпускания субретинальной жидкости и непрерывного шва на разрез конъ­юнктивы.

Круговое пломбирование

В тех случаях, когда имеются множественные разрывы в нескольких квадрантах или обшир­ные зоны периферической дегенерации сет­чатки с единичным разрывом, а также выражен­ные тракции СТ на сетчатку, показано круго­вое вдавление склеры (циркляж) (рис. 4.16).

Для выделения прямых мышц и обнаже­ния склеры проводят лимбальную перитомию конъюнктивы с двумя послабляющими разре­зами длиной 8,0 мм в косых меридианах (рис. 4.17). Конъюнктива и тенонова капсула отсепа-ровываются и сдвигаются назад, освобожда­ются все четыре прямые мышцы [137]. Под ними проводят швы-держалки, которые позво­ляют ротировать глазное яблоко в нужном на­правлении, а также фиксировать его. Локали-