Результаты анализа архивных данных гистологических исследований клиники РостГму с 2002 по 2012 год.
Таблица 1
Год |
Всего больных (эксцизия лимфатических узлов) |
Туберкулез лимфатических узлов |
Сочетание с туберкулезом других органов |
2002 |
86 |
0 |
2 |
2003 |
90 |
0 |
2 |
2004 |
86 |
2 |
2 |
2005 |
85 |
2 |
2 |
2006 |
118 |
2 |
1 |
2007 |
130 |
1 |
0 |
2008 |
70 |
3 |
0 |
2009 |
59 |
1 |
0 |
2010 |
116 |
1 |
0 |
2011 |
95 |
4 |
0 |
2012 |
78 |
3 |
2 |
Проанализированы 4 случая диагностики туберкулеза при нагноении лимфатических узлов. При первичном обращении хирургом проводилось вскрытие и дренирование нагноившихся узлов, материал направлялся на бактериологическое исследование, назначались антибактериальные препараты с кратковременным эффектом. Окончательно диагноз был верифицирован только после проведения эксцизионной биопсии с удалением капсулы лимфузла и проведения тщательного гистологического исследования. Обращали на себя внимание длительное незаживление ран, заживление после проведения специфической терапии.
Приводим собственные наблюдения.
Пациент Б., 1993 г.р., житель города Ростова-на-Дону, социально благополучный, после перенесенной ангины, психо-эмоционального стресса отметил появление слабости, недомогания, субфебрилитета осенью 2012 года. На фоне множественных акне кожи лица, шеи появились уплотнения на шее, «шишки» увеличивались в размерах, особенно задне-шейная слева. При обращении к гематологу образование было пропунктировано, получено 10мл сливкообразного гноя. С подозрением на туберкулезный процесс пациент был направлен к фтизиатру. После проведения стандартного комплекса обследования, не выявившего патологии, по рекомендации фтизиатра с диагнозом неспецифический лимфаденит пролечен антибактериальными препаратами (цефалоспорины 3 поколения). Гематолог настоял на проведении эксцизионной биопсии, и при исследовании гистологического материала получены данные в пользу туберкулезного процесса (спустя 5месяцев после начала заболевания). В анализе крови обращали на себя внимание повышение уровня лейкоцитов до 10,0х109/л без изменений в формуле. Хирургом выполнена тщательная санация абсцесса, удалены некротизированные ткани в пределах здоровых тканей. При осмотре глубокая кратерообразная рана с ровными краями наводила на мысль о возможном длительном незаживающем процессе, однако на фоне аппликаций актовегинового геля в течение нескольких дней грануляции заполнили рану, и она благополучно зажила. Начатая специфическая противотуберкулезная терапия значительно улучшила общее состояние пациента (нет интоксикационного синдрома, повышение аппетита, двигательной активности).
Пациент Н., родом из Азербайджана, 1986 года рождения, социально неблагополучный, в 2008 году перенес правосторонний плеврит (рис. 1). Указаний на уточнение генеза его не предоставлено. На фоне антибактериальной терапии, проводимой в стационарных условиях, наступило излечение. Работает водителем, часто переохлаждается, страдает частыми обострениями хронического тонзиллита. В июле 2010 года поступил в хирургическое отделение с диагнозом: аденофлегмона правой половины шеи. В общем анализе крови – без патологических изменений. Выполнено оперативное пособие в объеме вскрытия и дренирования аденофлегмоны шеи. В бактериологическом отделяемом из раны выявлен S.aureus, чувствительный к оксациллину. На фоне антибактериальной терапии, электрофореза с димексидом уменьшились отек правой половины шеи, болевой синдром, нормализовалась температура тела. Был выписан за нарушение режима. В декабре 2010 года вновь появление болезненных припухлостей в области шеи справа и по срединной линии, отек и покраснение указанной области, повышение температуры тела до 37,70 С. В общем анализе крови – без патологических изменений. Вновь вскрытие и дренирование абсцедирующего инфильтрата послеоперационного рубца. При микроскопии в рубце хроническое продуктивное воспаление с наличием гигантских клеток инородных тел. АК не обнаружены.
Рис. 1 Рентгенологический снимок 2008 г. – картина правостороннего плеврита
19.05.2011 года после переохлаждения быстрое появление болезненной припухлости багрово-красного цвета в надключичной области справа, лихорадка, дискомфорт при повороте шеи. В анализе крови лейкоциты 9,8х109/л, палочкоядерные 8%, СОЭ 25мм в час. По поводу острого рецидивирующего лимфаденита, абсцесса области шеи проведено вскрытие, санация и дренирование абсцесса. 18.05.11 выполнена СРКТ органов грудной клетки (Рис. 2), на которой выявлены следующие изменения: справа в верхней доле выявляются единичные очаги 5 и 7 мм и немногочисленные мелкие перилимфатические очаги; слева периапикально парамедиастинально мелкие прелимфатические очаги; в верхнем средостении – патологическое образование конгломератного типа 80х42х47мм, состоящее из резко увеличенных лимфатических узлов с измененной структурой; переднем средостении визуализируется тимус с явлениями липоидной перестройки поперчечным размером 25*33 мм. Рентгенологическая картина расценена как лимфопролиферативное заболевание (лимфома).
Рис. 2 СРКТ от 18.05.2011 Рентгенологическая картина расценена как лимфопролиферативное заболевание (лимфома). Персистирующая вилочковая железа.
Однако настойчивый поиск туберкулезного процесса позволил при тщательном исследовании гистологических препаратов удаленного с капсулой лимфоузла выявить следующую картину: в коже на фоне рубцовых изменений очаги казеозного некроза с кариорексисом и свищевой ход, содержащий некротические массы, в стенках которого эпителиоидно-лимфоидные грануломы с гигантскими клетками Пирогова - Ланганса, и неспецифическая грануляционная ткань, с большим содержанием сосудов, нейтрофилов, макрофагов, лимфоидных и плазматических клеток; стенки многих сосудов в состоянии фибриноидного некроза, окружены нейтрофильными лейкоцитами; в остальных препаратах некротические массы и неспецифическая грануляционная ткань, мелкие фрагменты ткани лимфузла; в некротических массах повсеместно скопления нитей грибов типа Candida, местами вокруг некротических масс скопления эпителиоидных клеток с одиночными гигансткими клетками Пирогова –Ланганса; при окраске по Циль – Нильсону в стенке свищевого хода выявлены немногочисленные макрофаги, содержащие в цитоплазме ацидофильные туберкулезные палочки; одиночные свободно лежащие фуксинофильные бациллы в состоянии лизиса и фуксинофильная зернистость обнаружены также в некротических массах на границе с эпителиоидными и гигантскими клетками. Заключение: Казеозный лимфаденит с вторичным наслоением грибковой флоры. БК – в цитоплазме макрофагов и одиночные, свободнолежащие, в состоянии лизиса и в зернистой форме в некротических массах.
Пациент консультирован фтизиатром. Спустя 11 месяцев после начала заболевания диагностирован туберкулез периферических надключичных лимфузлов. С этого времени проводился непрерывный курс химиотерапии по 1Р. При КТ органов грудной клетки от 30.03.2012 (Рис. 3) в верхнем средостении описанное ранее патологическое образование конгломератного типа резко уменьшилось в размерах и представляет отдельно расположенные участки максимальными размерами слева до 19х11мм, справа 16мм и в структуре уплотненной жировой клетчатки вокруг тимуса лимфузлами максимальными размерами 8 мм. В переднем средостении визуализируется тимус с явлениями липоидной перестройки размерами 20х32мм. Положительная динамика сохранялась при проведении КТ 28.08.2012. При СРКТ от 6.11.12 сохранялась прежняя картина.
Рис.3 СРКТ от 30.03.2012 – на фоне специфической противотуберкулезной терапии выраженная положительная динамика.
В начале ноября 2012года абсцедирование правого надключичного лимфузла. Результаты исследований мазка из раны на МБТ методом бактериоскопии отрицательные. Рентгенограмма органов грудной клетки в норме. Абсцесс дренирован. Назначен 2А режим химиотерапии, интенсивная фаза, неспецифическая терапия.
Выводы: в условиях грозной, эпидемиологически неблагоприятной обстановки по заболеваемости туберкулезом отрицательная реакция Манту, отрицательный диаскинтест, отсутствие рентгенологических изменений в легочной ткани окончательно не отвергает наличие у пациента туберкулеза в сомнительных случаях. Увеличение лимфатических узлов требует настороженности врачей всех специальностей. На современном этапе при подозрении на туберкулез ранняя диагностика и своевременное лечение возможны при проведении ПЦР, которая позволяет провести видовую идентификацию внутри комплекса микобактерий туберкулёза, в том числе даже идентификацию M. bovis и M. bovis BCG. ПЦР-диагностика туберкулеза различных локализаций позволяет диагностировать активный туберкулез в несколько раз быстрее, чем бактериоскопический и бактериологический методы. С помощью ПЦР можно осуществлять эпидемиологический контроль за бактериовыделителями.
При отсутствии информации от вышеперечисленных методов исследования подозрительно увеличенные лимфоузлы нуждаются в гистологическом исследовании. В случаях нагноения лимфатических узлов требуется не только вскрытие и дренирование, бактериологический посев, но и тщательное гистологическое исследование ткани лимфатического узла, полученного при эксцизионной биопсии.
Список литературы:
1. Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона. — С.-Пб.: Брокгауз-Ефрон 1890—1907
2. Аксенова В.А., Пучков К.Г. //Вопросы эпидемиологии, диагностики, клиники и лечения туберкулеза: Тез.докл. ХХ науч.-практ. конф. фтизиатров г. Москвы. - Москва, 1996. - С. 13-14.
3. Васильев А.В. Проблемы туберкулеза. 1995. № 5. -С. 3-5.
4. Король О.И., Шеремет А.В., Яровая Ю.А. и др. //Московский медицинский журнал 1999. № 2. - С. 21-24.
5. Король О.И., Лозовская М.Э. Туберкулез у детей и подростков. СПб: Питер, - 2005. - С. 186-191.
6. Захарова Н.М. Особенности состояния здоровья детей первых шести лет жизни (по материалам Республики Саха (Якутия): Автореф. дис... канд. мед. наук. - Москва, 2002.