Роль врача-хирурга первичного звена в диагностике абсцесса эпителиального копчикового хода, новые технологии лечения

Богданов В.Л., Татьянченко В.К., Загреба И.В.

Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону

Цель исследования: повысить качество диагностики и лечения больных с абсцессом эпителиального копчикового хода (ЭКХ) путем использования новых технологий.

Материалы и методы: анализ клинических наблюдений основан на результатах лечения 92 больных, с нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом на стадии абсцесса, которые были разделены на две группы клинических наблюдений: 44 пациента оперированы по известным методикам – (Ι группа клинических наблюдений, контроль), 48 оперированы по оригинальной методике – (ΙΙ группа клинических наблюдений, основная).

При анализе распределения по возрасту выявлено, что лица моложе 40 лет составили 96,3%. Мужчин было 65 (70,8%), женщин 27 (29,2%).

В связи с поставленными задачами исследования, нами разработан алгоритм диагностической программы, включающей общие клинико-лабораторные исследования, а также специальные методы, применение которых направленно на диагностику острого тканевого гипертензионного синдрома (ОТГС).

Большинство пациентов (65,5%) поступили в стационар в сроки от 3 до 7 суток с момента начала заболевания. Настораживает и тот факт, что 26,6% больных поступили спустя 7 суток и более с момента заболевания, т.е. когда развились все симптомы ОТГС.

Следует отметить, что 51,4% больных были госпитализированы по поводу повторных нагноений. Причём, 20,6% больных имели нагноившийся эпителиальный копчиковый ход три и более раз.

У 82,6% больных нагноившейся ЭКХ на стадии абсцесса распространялся и на ягодичные области, что несомненно являлось причиной развития ОТГС и усугубляло тяжесть течения патологического процесса.

Учитывая полученные нами данные клинико-анатомического и инструментального исследований, мы разработали и использовали для определения степени тяжести патологического процесса при нагноившемся ЭКХ на стадии абсцесса клиническую индексную оценку (Федеральный патент РФ №2408292). Используемые нами критерии были наиболее постоянными проявлениями, а их оценка позволила минимизировать субъективные факторы.

В соответствии с разработанной шкалой легкая степень тяжести патологического процесса определена у 31,2% больных, средняя степень выявлена в 43,8% и тяжелая степень – в 25,0%. Применение разработанной шкалы объективизирует показания к выбору тактики хирургического лечения больных нагноившемся ЭКХ на стадии абсцесса, стандартизирует критерии каждого из этапов операции, прогнозирует вероятности развития осложнений и рецидива заболевания.

Диагностику и лечение ОТГС у больных ΙΙ клинической группы провели по оригинальной методике (Федеральный патент РФ №2393783). Для точной тонической диагностики ОТГС использовали монитор внутритканевого давления «Stryker» (2725 Fairfild Road, Kalamazoo, Mich 49002, 800-STRYKER).

Результаты: лечение абсцесса ЭКХ во всех случаях было хирургическим и выполнялось в экстренном порядке в течение первых часов после госпитализации. Первый этап лечения в обеих клинических группах был одинаков. Полость абсцесса пунктировали в точке наибольшей флюктуации и шприцем откачивали, по возможности, все жидкое содержимое. Гной направляли на бактериологическое исследование. Затем, не вынимая иглы из полости абсцесса, к ней присоединяли шприц, наполненный метиленовым синим, смешанным с перекисью водорода, в соотношении 1:1. Производили прокрашивание полости абсцесса, эпителиального копчикового хода и его разветвлений. Затем, продольным разрезом от 6 до 8 см вскрывали полость абсцесса. В пределах неизменных тканей осуществляли экономное иссечение копчикового хода и его разветвлений, а также окружающей клетчатки. Рану промывали раствором хлоргексидина. Манипуляцию завершали заполнением полости гнойника водорастворимой мазью на полиэтиленоксидной основе (левомеколь, левосин) с наложением такой же повязки. Следующая перевязка осуществлялась на следующее утро. Газоотводную трубку обычно удаляли на 2-е сутки после вскрытия абсцесса ЭКХ.

У больных основной группы выполняли ультразвуковую кавитацию ран с помощью аппарата УРСК-7Н. В послеоперационном периоде лечение ран дополнялось озонотерапией на аппарате АОТ-НСК-01-«С(А-16)». С использованием охлажденных озонированных растворов с концентрацией озона до 25 мкг/мл.

С целью определения динамики контаминации микроорганизмами раны после вскрытия абсцесса и антибиотикотерапии, брали соскоб с раневой поверхности (на 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 7 сутки). Выделение и идентификацию микроорганизмов проводили по общепринятым методикам. Критерием завершенности первого этапа и показанием к закрытию раневой поверхности после иссечения ЭКХ, было снижение микробной обсемененности раны до 10⁵ микробных тел на 1г. ткани и цитологическая картина фазы регенерации раневого процесса.

У больных I клинической группы на первом этапе лечения ЭКХ на стадии абсцесса, только у 59,1% больных на 5-й день уровень микробной обсемененности был ниже критического. Снижение числа микробных тел ниже критического уровня на 6 день отмечено у 72,1%, на 7-й день у 95,5%. На 8-й день у всех больных число микробных тел составляло менее 10⁵ в 1 мл отделяемого. Таким образом, у больных I клинической группы второй этап радикального лечения ЭКХ был выполнен на 7-8 сутки после вскрытия абсцесса.

У большинства больных II клинической группы уже на 3-й день и у всех больных на 5-й день обсемененность раны снижалась до 10⁵, т. е. достигала критического уровня, что свидетельствовало о возможности выполнения у этих больных восстановительного этапа операции.

Как уже было отмечено, показанием для выполнения второго этапа радикальной операции по хирургическому лечению ЭКХ в стадии абсцесса, т.е. закрытия раневой поверхности, служило снижение уровня микробных тел в ране до 10⁵ в 1 г ткани. В связи с этим заключительный этап хирургического лечения нагноившегося ЭКХ на стадии абсцесса у всех больных II клинической группы выполнен на 4-5 сутки после вскрытия абсцесса.

Нами определены следующие показания к выполнению каждой из предложенных восстановительных операций у больных с абсцессом ЭКХ. Показания для наложения одного из видов швов на раневой дефект были следующие: диаметр абсцесса ЭКХ не более 1,5-2 см, отсутствие свищевых затеков, визуальная возможность сопоставления краев раны без натяжения после иссечения полулунными разрезами раневой поверхности, неглубокая межъягодичная складка, тканевая гипертензия или ОТГС (стадия компенсации), по балльной шкале легкая или средняя тяжесть патологического процесса.

Показания к кожной пластике были следующими: размер абсцесса более 2 см или обширные свищевые затеки; отсутствие отека краев раны; образующаяся после иссечения тканей раневая поверхность (не более 40 см²), которую невозможно ушить не только наглухо, но и подшиванием краев раны к дну; наличие ОТГС (стадия субкомпенсации); по балльной шкале средняя степень тяжести патологического процесса.

Показания к пластике раневой поверхности по разработанной нами методике: диаметр абсцесса более 2 см; множественные свищевые ходы в ягодичной области увеличивающие площадь иссечения (дефект тканей 40 см² и более); глубокая межъягодичная складка; наличие ОТГС (стадия субкомпенсации и декомпенсации); по балльной шкале средняя или тяжелая степень тяжести патологического процесса.

Больные I клинической группы в основном были с I и II степенью тяжести патологического процесса. Причем у 23 пациентов (52,3%) было осуществлено ушивание раны П-образными швами по А.М. Коплатадзе.

Во II клинической группе в основном (33 пациента, что составляло 68,7%) были больные с II и III степенью тяжести патологического процесса. Причем у 10 больных (20,8%) ликвидация раневого дефекта размером 40см² и более в крестцово-копчиковой и ягодичной областях была выполнена по оригинальной методике.

В послеоперационном периоде проводили динамическое наблюдение с целью оценки общего состояния оперированных больных, характера и сроков заживления ран, а также ближайших и отдаленных результатов. Для лабораторной оценки результатов хирургического лечения больных проведены исследования общих, биохимических показателей крови в до- и послеоперационном периоде.

При оценке ближайших результатов лечения больных с абсцессом ЭКХ учитывались следующие факторы: заживление послеоперационной раны, выраженность отека и болевого синдрома, а также сроки временной нетрудоспособности.

В I клинической группе из 44 больных у 8 (18,2%) отмечены осложнения в ближайшем послеоперационном периоде.

К 8-10 дням послеоперационного периода состояние больных I группы наблюдений было удовлетворительным. Однако, 18 человек (40,9%) предъявляли жалобы на боли в области операционной раны, а также крестцово-копчиковой и ягодичной областях, промежности. Очевидно, что это связано с наличием триггерных зон вследствие развития ОТГС, который у этой группы больных не диагностировали и не лечили.

У больных I клинической группы средние сроки временной нетрудоспособности составили 23,2±2,8 дня (лечение в стационаре 12,3±1,3 дня и длительность амбулаторного лечения – 11,8±1,4 дня). При этом самый большой показатель был в группе больных, у которых дефект был закрыт путем подшивания краев раны в «шахматном порядке» к ее дну (27,8±2,1 дня).

У больных II клинической группы осложнения раннего послеоперационного периода выявлены у 8,4% больных, в основном это были больные после кожной пластики.

У больных II клинической группы средние сроки временной нетрудоспособности составили 18,2±1,3 дня (лечение в стационаре 11,1±1,2 дня и длительность амбулаторного лечения – 8,3±1,4 дня). При этом самый большой показатель временной нетрудоспособности был в группе больных, с закрытием дефекта крестцово-копчиковой и ягодичной областей путем подшивания краев раны к ее дну швами, наложенными в «шахматном» порядке (20,2±1,4 дня).

Выписавшись из стационара, больные оставались под наблюдением хирурга поликлиники по месту жительства. У большинства больных отдаленные результаты (свыше 1 года) изучали путем анкетирования. Отдаленные результаты оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Так к удовлетворительным результатам мы отнесли те случаи, когда выполнялись повторные операции (дополнительного вскрытия и дренирования гнойных затеков или некрэктомия), а также, когда к моменту выписки наблюдался болевой синдром тазового дна. Неудовлетворительным исходом считали рецидив ЭКХ, образование хронического свища, некроз кожного лоскута или сложного трансплантата на мышечной основе.

У больных I клинической группы хорошие отдаленные результаты при двухэтапном лечении по поводу нагноения ЭКХ в стадии абсцесса получены у 70,4% больных, удовлетворительные у 25% больных и неудовлетворительные у 4,6% больных. При этом наибольший процент неудовлетворительных результатов (11,1%) получен у больных, у которых закрытие дефекта раны осуществили путем подшивания кожных краев раны ко дну швами в «шахматном порядке». Все больные с рецидивами острого нагноения и хроническим свищами крестцово-копчиковой области были повторно госпитализированы и успешно оперированы. Больные с хроническим болевым синдромом требовали длительного курса мануальной и других видов терапии.

У больных II клинической группы, оперированных двухэтапным методом, с использованием у 10 больных оригинальной операции по ликвидации дефекта крестцово-копчиковой и ягодичной областей, хорошие результаты получены у 93,7%, удовлетворительные у 2,1% и неудовлетворительные у 4,2% больных. Все больные с рецидивами острого нагноения и хроническими свищами крестцово-копчиковой области были повторно госпитализированы и успешно оперированы.

Выводы: дифференцированный подход к двухэтапному радикальному хирургическому лечению больных с нагноившемся эпителиальным копчиковым ходом на стадии абсцесса с учётом оценки тяжести течения острого тканевого гипертензионного синдрома и динамики бактериальной контаминации в зоне операции даёт возможность минимизировать уровень послеоперационных местных осложнений и рецидивов заболевания, что позволяет достичь положительных результатов лечения: 93,7% – хорошие и 2,1% – удовлетворительные (в контрольной группе 70,4% и 25% соответственно) при сокращении сроков временной нетрудоспособности до 18,2 дня (23,8 в I группе).