Хронический миофасциальный болевой синдром тазового дна в практике врача-проктолога

Татьянченко В.К., Овсянников А.В., Богданов В.Л.

Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону

Цель исследования: повышение качества диагностики и эффективности лечения больных с синдромом хронической тазовой боли путем клинико-анатомических сопоставлений локализации триггерных пунктов и структурных единиц мышц.

Материалы и методы: клиническая анатомия тазового дна и области бедра изучена на 80 препаратах людей в возрасте от 16 до 70 лет, умерших от причин не связанных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Под нашим наблюдением находилось 140 пациентов с синдромом хронической тазовой боли (перенесших проктологические заболевания области промежности и тазового дна – 68, посттравматические кокцигодинии – 27, нейродистрофическая кокцигодиния в следствие опущения тазового дна - 45). Методом кинестетического исследования выявлялись липофасциальные триггерные пункты в мышцах тазового дна и области бедра и их локализация в зависимости от структурных единиц мышц. Величину внутритканевого давления измеряли паратом «Stryker».

Результаты: на основании проведенных исследований по изучению проекционной анатомии триггерных зон тазового дна и области бедра были установлены наиболее частые места локализации триггерных зон в мышечно-фасциальных структурах:

● на уровне сосудисто-нервных «ворот» мышц, где в неё вступают артерия, вена и нерв, а фасция образует воронкообразное углубление – своеобразный фасциальный сфинктер сосудисто-нервного пучка; в местах, где фасция испытывает повышение напряжения, т.е. в области сухожилий, имеющих ограниченный объем перемещения, а также внутримышечных апоневротических отрогов. Соединительно-тканные структуры здесь становятся плотными и срастаются между собой.

● на участке мышцы, где она отделена субфасциальной жировой клетчаткой от фасции, и в которой сконцентрированы основные ветви нервных стволов I-II порядков ветвления. Чем больше фасция отделена от мышцы слоем рыхлой клетчатки, тем хуже условия её васкуляризации.

● в местах образования фасциальных узлов, представляющих соединения фасциально-клетчаточных образований в мягком остове тазового дна, промежности и области бедра, связанных с костным скелетом.

Итак, триггерные зоны проецируются в местах дефицита кровотока. Изучение биомеханических свойств мышц тазового дна показало, что при сравнительно небольшом мышечном компоненте, образующиеся здесь фасциальные футляры и фасциальные узлы имеют слабую степень выраженности со следующими биомеханическими параметрами: толщина фасциальных футляров в среднем составила 0,29 ± 0,02 мкм, предел прочности 0,675 ± 0,042 кгс/мм², модуль упругости 1,58 ± 0,03 кгс/мм².

В эксперименте на животных, с моделью опущения тазового дна было установлено, что в условиях патологии (вовлечение в процесс мягкого остова тазового дна) при значительной статической нагрузке и сравнительно небольшой амплитуде скольжения фасциального футляра относительно мышечного брюшка, происходит повышение внутритканевого давления и соответственно, ухудшение гемомикроциркуляции в местах дефицита кровотока (в проекции триггерных пунктов).

Клинико-анатомические сопоставления показали, что у больных с синдромом хронической тазовой боли, триггерные пункты чаще всего (46,2% случаев) локализуются в области фасциальных узлов (большая ягодичная, внутренняя запирательная, тонкая, полусухожильная мышцы), в 10,6% случаев – в области фасциального отрога (большая приводящая, полусухожильная мышцы), в 28,8% - в области сосудисто-нервных «ворот» (грушевидная, большая приводящая, средняя ягодичная, гребешковая мышцы), в 12,7% в местах сращения фасции с сухожилием (длинная приводящая, гребешковая, полусухожильная мышцы, двуглавая мышца бедра). Редко (1,7% случаев) триггерные пункты определялись в области подфасциальных пространств (большая ягодичная мышца).

Выводы: установление мест локализации триггерных пунктов мышц тазового дна и области бедра в проекции анатомических образований показало, что все они связаны с фасциальными структурами. Это позволило выработать дифференцированный подход при выполнении мануальной терапии у больных с синдромом хронической тазовой боли, определить алгоритм терапевтического и хирургического лечения данной категории больных.