Сравнительный анализ клинической эффективности антиаритмической терапии персистирующей формы фибрилляции предсердий на фоне ишемической болезни сердца у пациентов среднего и пожилого возраста.

Блащенко Е.Ю.

Воронежская Государственная Медицинская Академия имени Н.Н.Бурденко, Воронеж

Фибрилляция предсердий является самым распространенным после экстрасистолии нарушением сердечного ритма. Известно, что встречаемость фибрилляции предсердий в основном зависит от возраста и здоровья популяции в целом. После 40-50 лет вероятность развития фибрилляции предсердий резко возрастает и продолжает увеличиваться по мере старения человека и присоединения любых заболеваний сердечно-сосудистой системы. При этом необходимо учитывать, что истинная информация о распространенности персистирующей фибрилляции предсердий в силу частой ее бессимптомности достоверно не известна.

Существуют четыре основных стратегических цели лечения фибрилляции предсердий: восстановление синусового ритма; удержание восстановленного ритма; в случае невозможности восстановления синусового ритма контроль частоты сокращений желудочков; профилактика тромбоэмболических осложнений.

Применение антиаритмических препаратов при наличии недостаточности кровообращения у больных с ишемической болезнью сердца не всегда позволяет восстановить синусовый ритм, а тем более удержать его в течение длительного времени. Фибрилляция предсердий гораздо легче поддается лечению при отсутствии признаков сердечной недостаточности, а восстановленный ритм может удерживаться более длительное время. Решающее значение в оценке прогноза имеют не сами органические изменения, а степень наблюдающихся при этом функциональных расстройств [1]. Большое значение имеет также давность заболевания: при длительном течении фибрилляции предсердий эффективность восстановления и удержания синусового ритма значительно хуже.

Важное значение в проблеме фибрилляции предсердий занимают тромбоэмболические осложнения, частота их встречаемости на фоне этого нарушения ритма резко возрастает, что приводит к увеличению вероятности острых нарушений мозгового кровообращения. Около 30% больных с фибрилляцией предсердий переносит инсульт, и в это число не входят пациенты с «немыми» инфарктами мозга, выявляемыми при компьютерной томографии [5]. Наиболее вероятной причиной ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий являются внутрипредсердные тромбы. Однако, необходимо учитывать, что причиной инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий могут быть не только кардиогенные тромбоэмболии: треть ишемических инсультов при фибрилляции предсердий имеют атеротромботическую природу, связанную с атеросклерозом сосудов головного мозга или аорты [1].

Целью исследования являлось повышение эффективности антиаритмической терапии фибрилляции предсердий у больных различного возраста с использованием различных групп антиаритмических препаратов.

Материалы и методы: В исследование было включено 120 человек с персистирующей фибрилляцией предсердий на фоне ишемической болезни сердца (76 мужчин и 44 женщин) в возрасте от 45 до 75 лет. Длительность аритмического анамнеза колебалась от 1 года до 7 лет. Частота приступов составила в среднем от 1,4 до 2,8 в месяц. Наблюдение проводилось в течение 1 года.

Программа обследования пациентов включала общее клиническое исследование, проведение эхокардиографии и суточного мониторирования ЭКГ. По результатам эхокардиографии размеры левого предсердия у пациентов составляли 3,4-4,5 см, фракция выброса левого желудочка 58,4 ± 6,2%. По результатам суточного мониторирования ЭКГ у пациентов на фоне синусового ритма зарегистрированы предсердные экстрасистолы по типу аллоритмии в 17 случаях, групповая предсердная экстрасистолия в 38 случаях, в 45 случаях регистрировались пароксизмы предсердной тахикардии, у 8 пациентов документирована фибрилляция предсердий.

В процессе исследования больных разделили на две возрастные группы:

1 группа – пациенты в возрасте 45-59 лет - пациенты среднего возраста (по классификации ВОЗ)

2 группа – 60-75 лет – пациенты пожилого возраста (по классификации ВОЗ)

Каждая из возрастных групп была разделена на три подгруппы:

1А – 20 человек, принимавших соталол в дозе 80 мг 2 раза в сутки;

1В – 20 человек, принимавших аллапинин по 25 мг 3 раза в сутки;

1С – 20 человек, принимавших амиодарон по схеме: 200 мг 3 раза в сутки 7 дней, 200 мг 2 раза в сутки 7 дней, далее 200 мг 1 раз в сутки;

Во второй группе были соответственно выделены три подгруппы:

2А – 20 человек, принимавших соталол в дозе 80 мг 2 раза в сутки;

2В – 20 человек, принимавших аллапинин по 25 мг 3 раза в сутки;

2С – 20 человек, принимавших амиодарон по той же схеме.

Оценка эффективности, проводимой антиаритмической терапии, осуществлялась по следующим критериям:

• Полное прекращение приступов

• Урежение приступов на 70%

Антиаритмическая терапия проводилась на фоне приема антикоагулянтов. Антитромботическая терапия назначалась в соответствии со шкалой CHA 2 DS 2 VASc (согласно рекомендациям ВНОК И ВНОА 2011 года по диагностике и лечению фибрилляции предсердий):

• Возраст старше 75 лет – 2 балла

• Перенесенный инсульт – 2 балла

• Транзиторные ишемические атаки – 2 балла

• Тромбоэмболии в анамнезе – 2 балла

• Возраст 65-74 лет – 1 балл

• Женский пол – 1 балл

• Артериальная гипертензия – 1 балл

• Хроническая сердечная недостаточность – 1 балл

• Сахарный диабет – 1 балл

• Сосудистые заболевания – 1 балл

Все пациенты, включенные в исследование имели 2 балла и больше по шкале CHA2DS2VASc, им назначался варфарин в дозе от 2,5 до 5 мг в сутки под контролем МНО (МНО 2,0-3,0) (согласно рекомендациям ВНОК И ВНОА 2011 года по диагностике и лечению фибрилляции предсердий).

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием критерия Стьюдента, Уилкоксона и Манна-Уитни. При р<0,05 результат считался статистически достоверным.

Обсуждение результатов. Результаты исследований показали, что у больных, получавших соталол, рецидивы ФП приобрели редкий неустойчивый характер у 18 человек – 90% (р < 0,05) в 1А подгруппе, во 2А подгруппе урежение рецидивов фибрилляции предсердий отметили 14 человек – 70% (р < 0,1). Среди больных второй подгруппы, уменьшение частоты рецидивов наблюдалось у 15 человек – 75% (р < 0,1) в каждой возрастной группе. Побочные эффекты в виде головной боли, головокружения отмечены у пяти больных, однако отмены препарата не потребовалось. Среди больных, получающих амиодарон, 16 человек – 80% (р < 0,05) из 1С подгруппы отметили урежение рецидивов ФП; во 2С подгруппе – 17 человек – 85% (р < 0,05).

Таким образом, в первой возрастной группе наиболее эффективным оказался соталол. Однако во второй возрастной группе его применение менее эффективно, что можно объяснить наличием в данной группе сопутствующих заболеваний, при которых применение соталола ограничено, либо совсем невозможно (хроническая сердечная недостаточность IIB – III ст, облитерирующие заболевания сосудов, обструктивные заболевания дыхательных путей).

Эффективность аллапинина в обеих возрастных группах одинакова. Достаточно высокая эффективность аллапинина у больных в возрасте 60-75 лет может быть объяснена наличием у него свойств периферического вазодилататора: уменьшение общего периферического сопротивления, увеличение сердечного выброса.

Во второй возрастной группе, у больных, принимавших амиодарон, отмечена наибольшая эффективность удержания синусового ритма. Особенно применение амиодарона оправдано при сочетании фибрилляции предсердий с ишемической болезнью сердца, сопровождающейся развитием явлений недостаточности кровообращения и при наличии у пациентов хронических обструктивных заболеваний дыхательных путей.

Антиаритмические препараты принимались на фоне профилактической антитромботической терапии. Среди больных, включенных в исследование, за время наблюдения тромбоэмболических осложнений не было.

Выводы:

1. У пациентов 45 - 59 лет наибольший эффект отмечен при назначении соталола.

2. Применение соталола у больных 60-75 лет ограничено наличием сопутствующих заболеваний.

3. Достоверно значимых различий в эффективности аллапинина в обеих возрастных группах не отмечено.

4. При лечении персистирующей фибрилляции предсердий у больных в возрасте 60-75 лет достоверно значимый эффект получен при применении амиодарона.

5. Применение индивидуально подобранных доз варфарина позволило избежать развития тромбоэмболических осложнений при персистирующей фибрилляции предсердий.

Список литературы:

1. Подлесов А.М.,БойцовС.А.,Егоров Д.А. Мерцательная аритмия. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2001.-335 с.

2. Обухова А.А. Бабанина О.А. Мерцательная аритмия – Саратов: Издательство Саратовского Университета ,1986. – 213 с.

3. Мешков А.П. Аритмии сердца: диагностика и лечение. – Н.Новгород, 2003.

4. Антонченко И.В., Савенкова Г.М. Тактика фармакотерапии у больных пароксизмальной формой фибрилляции предсердий // Кардиология. – 1998. - №10.

5. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий. – СПб.: ИНК «Фолиант», 1999. -176 с.

6. Kannel W.B.,Wolf P.A. Prevalence ,incidence,prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation //Am.J.Cardiol. – 1998-Vol.82 –N 8A-P. 2N-9N

7. Aboaf A. Wolf P. Paroxysmal atrial fibrillation. – Arch.Intern.Med – 1996 - Vol. 156. – P.33-40.

8. Capucci A. Aschieri D. Clinical pharmacology of antiarrhythmic drugs – Drugs Aging – 1998.-Vol. 13.-N. 1 – P. 51-70

9. Hart R.G. Atrial fibrillation and thromboembolism – Ann. Intern. Med 1999. - Vol.131.-N.9. – P.688-695