Дифференциальный подход врача первичного звена к диагностике и выбору тактики лечения хронического геморроя

Сухая Ю.В.

Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону

Цель исследования: выбор оптимального способа хирургического лечения хронического геморроя в условиях покиклиники.

Материалы и методы: анализ клинических наблюдений основан на лечении 140 больных с хроническим геморроем, без сопутствующей патологии со стороны прямой кишки. Основу патологии среди наблюдаемых групп составили пациенты в возрасте от 31 до 50 лет (35,7%), в 44% наблюдений это были женщины. Следует отметить, что больные были распределены на 4 клинические группы, соответственно стадиям развития хронического геморроя. С первой стадией геморроя – 32 (31%) пациента, со второй стадией – 58 (32,8%), с третьей стадией –10 (10%) больных, с четвертой - 40 (26,2 %).

Вместе с тщательным изучением анамнеза по данным опроса и предыдущих выписок из историй болезней проводили комплекс обследований, целью которого было установить правильный диагноз, характер и масштаб поражения. Для этой цели применяли как клинические методы обследования больных, так и функциональные методы, для выяснения функционального состояния анального сфинктера.

Комплекс клинических, инструментальных, функциональных методов обследования больных состоял из:

3. клинических методов обследования (анамнез, субъективные симптомы, объективное обследование)

4. осмотр

5. пальцевое исследование прямой кишки

6. аноскопии

7. ректороманоскопии

8. сфинктерометрии

9. фиброколоноскопии

Больных осматривали на гинекологическом кресле, в положении на спине с максимально приведенными к животу коленями, коленно-локтевом положении. У соматически тяжелых больных осмотр производят в положении на боку. При наружном осмотре в области промежности заднего прохода обращали внимание на форму заднепроходного отверстия, его зияние, наличие рубцовых изменений или деформацию свищевых отверстий, состояние кожных покровов. при оценки клинических симптомов хронического геморроя определяли выраженность наружных геморроидальных узлов. стадию заболевания, кровоточивость, степень выпадения внутренних узлов и возможность их самостоятельного вправления их в анальный канал. При осмотре анального канала определяли степень выраженности внутренних геморроидальных узлов.

При пальцевом исследовании прямой кишки, обращали внимание на тоническое состояние анальных сфинктеров, выраженность и силу волевых сокращений, болезненность при исследовании, рубцов и дефектов слизистой оболочки анального канала. При натуживании определяли степень выпадения геморроидальных узлов, возможность самостоятельного их вправления в анальный канал. У женщин в обязательном порядке применяли влагалищное исследование

При аноскопии осматривали аноректальную область с внутренними геморроидальными и узлами, которые при натуживании в 45 % выпадали в просвет анаскопа, слизистую оболочку выше гребешковой линии и зону зубчатой линии.

Также обращали внимание на слизистую геморроидальных узлов с целью выявления формы флебэктазии.

Сфинктерометрия производилась на аппарате состоявшего из 2-х «частей»: чувствительной части, выполненной в виде двух параллельных полукруглых браншей диаметром 12 мм, и преобразователь механического усилия в электрический сигнал, с регистрацией данных на самопищущем приборе. Производилась оценка тонуса и волевых сокращений боковых полуокружностей сфинктера на глубине 1,5-2 см в анальном канале с калибровкой в диапазоне 0-1000гр. Сфинктерометрия осуществлялась по методике разработанной в ГНЦК г. Москве. Больного укладывали на левый бок с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах, на бранши одевался стерильный (индивидуальный) латексный колпачок, бранши соответственно вводились в анальный канал на глубину 1,5-2 см на 3-9 часах по циферблату. Показатели регистрировали после адаптации больного и затухании анального рефлекса, через 4-5 минут. Строилась кривая, отображающая тоническое напряжение в покое, величину максимального усилия анального сфинктера при произвольном сокращении, затем бранши поворачивали на 90 градусов. Показатель тонического напряжения характеризовал состояние внутреннего анального сфинктера.

Результаты: успех лечения больных с различными стадиями хронического геморроя во многом определяется решением двух основных задач: правильной и своевременной диагностикой и выбором способа лечения с учетом особенностей течения патологического процесса у больных различных возрастных групп, пола и типа телосложения.

Чаще всего больные обращаются к врачу со второй и четвертой стадией хронического геморроя. Все больные страдали данным заболеванием в течение длительного времени. По нашим данным, за помощью по поводу геморроя обратилось 42 % больных с длительностью забеливания от 5 до 8 лет, от 8 до 15 лет - 50%, в 8 % случаев более 30 лет.

Типичными симптомами хронического геморроя являлись частые кровотечения из прямой кишки, связанные с дефекацией и выпадением геморроидальных узлов из заднего прохода во время и после дефекации, выпадение узлов, боли постоянного и непостоянного характера, при дефекации, и после нее, выпадение геморроидальных узлов, дискомфорт, анальный зуд, перианальный отек, выделение слизи.

Однако, первичной причиной обращения к врачу являлись выделение крови из заднего прохода. У 77 (55 %) пациентов отмечалось выделение алой крови во время дефекации и сразу после нее. У 28 (36,3 %) выделение крови из заднего прохода не было связано с актом дефекации. У значительной части 98 (70%) пациентов постоянная кровопотеря приводила к развитию анемии. Чаще всего выделяется алая кровь без сгустков, и значительно реже – темная кровь со сгустками.

У большинства – 77 (55 %) диагностировано длительное, периодическое или кратковременное выделение крови. У 7 (5 %) больных постоянное выделение крови привело к снижению гемоглобина до 61 - 72 г/литр, что потребовало применение гемотрансфузии и корригирующей терапии. У 98 (70 %) больных отмечалось выделение алой крови без сгустков. Темного цвета кровь выделялась у 42 (30%) человек, у 2 (5 %) больных отмечали выделение темной крови со сгустками. Алая кровь выделяется из анального канала в виде часто капающих капель после дефекации, отдельно от кишечного содержимого. Иногда кровь полосками определялась на кале. Относительно редко по нашим данным в 0,7 % (1 пациент) наблюдений кровотечения носили постоянный характер. Объемы кровопотери варьировали в значительной степени. от едва заметной на туалетной бумаге, до значительного объема.

Вторым по частоте встречаемости симптомом, при обращении к колопроктологу с хроническим геморроем являлось выпадение геморроидальных узлов. Выпадение как один из первых симптомов выявлено у 74 (52,8%) больных. К моменту обращения к врачу выпадение являлось основным проявлением заболевания в 64 (45,7%) обращений. Наши данные совпадают с мнением Генри М., Свош М. (1988г.), о том, что между длительностью заболевания и увеличением, стадией и выпадением геморроидальных узлов имеется прямая зависимость. При начальных стадиях геморроидальные узлы самостоятельно вправлялись в анальный канал, а в поздних – для вправления узлов требовалось ручное пособие или происходило постоянное выпадение последних из анального канала.

Дискомфорт и анальный зуд, особенно выражены у больных с синдромом раздраженной толстой кишки, или функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, являлись более характерными признаками при поздних стадиях хронического геморроя. Дискомфорт в области заднего прохода отмечен по нашим данным у 44 (31,4 %) больных, а анальный зуд – у 62 (44,2 %) пациентов. В качестве первых симптомов и проявлений болезни эти симптомы встречались соответственно в 7 % и 2 % наблюдений.

Анальный зуд при хроническом геморрое обычно связан с выпадением узлов. И паданием слизи на кожу. В результате чего развивается мацерация кожи анальной области.

Патологические выделения из прямой кишки в виде слизи по данным различных зарубежных авторов считаются одним из характерным признаком. Нами этот симптом отмечен только у 9 (6,4%) пациентов, и лишь у 2 % он являлся предвестником заболевания.

В тоже время эти симптомы нельзя назвать патогномоничными для хронического геморроя, так как они могут иметь место и при других патологических состояниях толстой кишки. При возникновении болевого синдрома определяли его тип, выясняли его интенсивность, при опорожнении прямой кишки. Тупые постоянного характера боли встречались при длительном течении заболевания с частыми обострениями. Они отмечены у 14 (10 %) человек, у 9 из них боли в области анального канала явились причиной обращения за медицинской помощью. В зависимости от изменений слизистой геморроидальных узлов нами выделены следующие характерные признаки флебэктазий.

Простая флебэктазия с равномерным расширением вен. Под истонченной слизистой оболочкой анальных столбиков или у их оснований (в промежуточной зоне) видны небольшие сигарообразные и булавовидные вздутия. Варикозная флебэктазия характеризуется неравномерными концентрическими и эксцентрическими (бухтообразными) выпячиваниями венозных стенок. В измененном эпителии анальных столбиков, иногда в промежуточной и кожной зонах анального канала определяются цепочки узелков. Кавернозная форма флебэктазий характеризуется наличием обширных конгломератов эктазированных вен, выступающих в виде шишек на поверхность слизистой оболочки анального канала.

Выводы: cреди больных, находящихся на лечении в отделениях, около 30% с хроническим геморроем. В настоящее время данная проблема относится к разряду медико-социальных.

Оценивая вероятный результат лечения больных с легкой степенью можно с достоверностью отметить, что в оперативном лечении эти больные не нуждаются. Прогноз - положительный, за счет стойкого эффекта от проводимой консервативной терапии при отсутствии осложнений заболевания.

Пациентам со средней степенью, у которых отмечается выраженный болевой синдром, выпадение геморроидальных узлов, дискомфорт, анальный зуд, т.е. клинические проявления при хроническом геморрое II-III степени, а также при наличии мезоморфного и долихоморфного типов телосложения, подтвержденного данными эндоскопии (ректороманоскопия, колоноскопия, сфинктерометрия, электромиография) применение малоинвазивных методов, таких как фотокоагуляция и латексное лигирование возможно, особенно при простой или варикозной формах флебэктазий, а при кавернозной форме предпочтение необходимо отдавать более радикальным методам, что позволит достичь стабильно положительных результатов.

И у пациентов с тяжелой степенью развития патологического процесса, прогрессированием выпадения геморроидальный узлов, болевого синдрома, наличие выраженного дискомфорта в анальной области, анального зуда, анемического синдрома, стойкого снижения трудоспособности. По итогам индексной оценки малоинвазивные методики могут осложниться в послеоперационном периоде развитием слабости анального сфинктера, недержание мочи, рецидива заболевания за счет выраженных дистрофических изменений. Этим больным рекомендуется применение геморроидэктомии с целью перевязки или коагуляции сосудистой ножки геморроидального узла в условиях стационара.