Новая шкала прогнозирования кардиоваскулярного риска у больных артериальной гипертензией в общей врачебной практике

Страхова Н.В., Зуйкова А.А., Добрынина И.С., Муравицкая М.Н., Ханина Е.А.

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, Воронеж

Введение. Высокая распространенность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний обусловливает актуальность проблемы прогнозирования кардиоваскулярного риска у больных артериальной гипертензией (АГ). В настоящее время в России около 40% населения страдают артериальной гипертонией. Именно АГ является ведущим фактором риска развития тяжелых летальных и инвалидизирующих сердечно-сосудистых катастроф, таких как инфаркт миокарда и мозговой инсульт [4].

Подавляющее большинство больных АГ получает медицинскую помощь в поликлинических условиях на приеме врача общей практики (семейного врача). Именно врач общей практики чаще всего первым диагностирует АГ, осуществляет оценку кардиоваскулярного риска и определяет тактику лечения.

В настоящее время для оценки риска существует множество моделей, из которых наиболее распространенными являются европейская шкала экспресс-оценки риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний SCORE и Фрамингемская модель для оценки суммарного сердечно-сосудистого риска. Данные шкалы прогнозирования учитывают разный набор показателей при оценке риска [3,4]. Состояние гемодинамики не входит в перечень этих показателей. В Фрамингемской модели состояние сосудов учитывается на стадии клинически значимого поражения. Каких-то ранних признаков, которые, вероятно, являются предикторами развития клинически значимого атеросклеротического поражения сосудов, в факторах риска не выделено. В шкале SCORE состояния сосудов не учитывается вовсе.

Согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертонии, оценка суммарного сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от полноты обследования пациента, как клинического, так и лабораторно-инструментального. Поликлинические условия накладывают свой «отпечаток» на оценку кардиоваскулярного риска и использование Фрамингемской модели [3]. Недостаточность времени на одного пациента в общей врачебной практике, дефицит кадров в первичном звене здравоохранения, издержки инструментального оснащения поликлиник обуславливают тот факт, что далеко не все пациенты проходят полное обследование для оценки суммарного кардиоваскулярного риска, особенно это касается определения состояния сосудистой стенки, требующей наличия ультразвуковой аппаратуры высокого разрешения [3]. А между тем, до 50% больных, которым не проводилось ультразвуковое исследование сердца и сосудов, могут быть ошибочно отнесены в группе низкого и среднего риска вместо высокого и очень высокого дополнительного риска.

В настоящее время патогенетическая взаимосвязь основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и изменений сосудистой стенки является доказанной и обоснованной. Под действием факторов риска происходит включение различных механизмов, так или иначе приводящих к развитию дисфункции эндотелия. Это в свою очередь означает повышение жесткости и снижение эластичности сосудистой стенки. Сосуды являются не только плацдармом, но и мишенью сердечно-сосудистой патологии. Согласно современным Европейским рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертонии, принятым на Европейском конгрессе кардиологов в 2007 году, жесткость артериального русла, определяется по увеличению скорости пульсовой волны (СПВ) [2]. На сегодняшний день получены данные о высокой прогностической значимости данного показателя, которая позволяет оценивать индивидуальный прогноз пациентов [3].

СПВ является независимым предиктором развития инфаркта миокарда и инсульта мозга [2,4]. Она увеличивается с возрастом, при АГ, хронической сердечной недостаточности, стенокардии напряжения и т.д. Определение СПВ у всех пациентов с АГ является необходимым условием прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений.

Однако, на фоне высокой прогностической значимости доступность ультразвукового метода, рекомендованного Европейским обществом кардиологов в качестве «золотого стандарта» для определения СПВ, крайне низкая. В связи с этим актуальным представляется поиск новых инновационных методов оценки эластичности и жесткости сосудов, доступных для ежедневного скринингового использования в общеклинической практике. Наряду с прямыми визуализирующими методиками (ультразвуковое исследование крупных сосудов, МРТ), все более популярными становятся непрямые (сфигмография, анализ контура пульсовой кривой, плетизмография и др.). Однако, методика, используемая с целью скрининга состояния системы кровообращения должна быть неинвазивной, легко воспроизводимой и высокоинформативной.

К сожалению, в поликлинических условиях не всегда и не всем пациентам есть возможность применить ультразвуковой метод для определения СПВ с целью более точной оценки риска и определения стратегии профилактики [3]. В то же время точная оценка кардиоваскулярного риска является основополагающим элементом профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Метод, используемый в практике врача первичного звена, прежде всего должен обладать высокой пропускной способностью, быть прост в применении, дешевым и одновременно с этим высокоинформативным и оперативным. Этим требованиям отвечает метод объемной компрессионной осциллометрии, позволяющий одновременно регистрировать 18 параметров кровообращения, в том числе и СПВ, и осуществлять скрининг у всех пациентов в поликлинической практике. Данным критериям отвечает метод ОКО.

Оценку состояния гемодинамики и сосудистой стенки можно проводить не только с использованием ультразвука, но и методом ОКО, реализованным в программно-аппаратном комплексе Анализатор параметров кровообращения осциллометрический АПКО-8-РИЦ-М [1]. Данный метод в течение 3060 секунд позволяет определять 18 параметров состояния системы кровообращения на плечевой артерии путем компьютерного анализа изменений мгновенных значений объема плечевой артерии и давления в ней под действием нарастающего давления в пережимной манжете.

Осциллометрический метод был впервые предложен Э.Ж. Мареем в 1878 году. В середине XX века он получил развитие и был усовершенствован в трудах Н.Н. Савицкого [113]. Позже коллективом российских ученых под руководством В.А. Дегтярева, был получен новый способ регистрации объемных артериальных осциллограмм с возможностью компьютерной обработки данных и оценки 18 показателей гемодинамики [1].

В основу метода ОКО положен способ определения динамического изменения объема исследуемого магистрального артериального сосуда, который осуществляется оригинальной измерительной системой. Это позволяет с высокой степенью достоверности определить расчетным путем целый ряд параметров сердечной деятельности и показателей состояния сосудистого русла.

Способ определения показателей АД методом ОКО включает регистрацию пульсовых кривых кровеносных сосудов в процессе изменения давления в измерительной манжете, с последующим электрическим и графическим преобразованием колебаний объема воздуха в ней [1].

Несомненным преимуществом данного метода является возможность определения СПВ и еще 17 сосудистых и сердечных показателей, таких как систолическое и диастолическое артериальное давление, пульсовое и среднее давление, общее периферическое сопротивление сосудов, линейная скорость кровотока, податливость сосудистой системы и др. В условиях общей врачебной практики (семейной медицине) важным оказывается оценка и учет состояния гемодинамики в прогнозировании кардиоваскулярного риска при АГ.

Использование доступного метода ОКО для определения СПВ и других интегральных показателей жесткости сосудов дает возможность существенно расширить представления о стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений и, как следствие, дифференцированной фармакотерапии, позволяющей улучшать эластичность сосудов при различной патологии.

Целью исследования стало оценить возможности использования метода ОКО в общей врачебной практике с целью оптимизации прогнозирования кардиоваскулярного риска у больных АГ, а также разработать модель прогнозирования риска, учитывающую гемодинамические показатели и доступную для применения в амбулаторно-поликлинических условиях.

Материалы и методы.: В ходе работы было обследовано 470 больных артериальной гипертонией, среди которых было 314 пациентов женского пола (66,8%) в возрасте от 40 до 86 лет (средний возраст 59,2 ± 11,1) и 156 мужчин (33,2%) в возрасте от 40 до 91 года (средний возраст 60,8 ± 10,9).

Комплекс обследования больных с артериальной гипертонией включал стандартные методы исследования: сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные (общий анализ крови, общий анализ мочи, определение содержания глюкозы в плазме крови натощак, пероральный тест толерантности к глюкозе, определение сывороточного креатинина, СКФ, клиренса креатинина, определение общего холестерина крови, холестерина липопротеидов высокой плотности, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов крови) и инструментальные методы (электрокардиография по стандартной методике).

Исследование состояния гемодинамики больных АГ проводилось при помощи аппаратно-программного комплекса АПКО-8-РИЦ-М (разрешение на применение новой медицинской технологии ФС №2010/064 от 03.03.2010 г.) трижды с интервалом две минуты в положении сидя после обязательного 15-минутного отдыха пациента.