Синдром гиперкальциемии у больных множественной миеломой

Белега О.А.², Снежко И.В.¹, Бурнашева Е.В.¹, Нагорная Г.Ю.¹, Шатохина О.Н.², Герасимова О.В.¹

Ростовский государственный медицинский университет¹,

Ростовски научно-исследовательский онкологический институт², Ростов-на-Дону

Актуальность: Множественная миелома (ММ) – распространенное заболевании (ежегодная заболеваемость 35 на 100 тыс. населения), занимает первое место среди злокачественных новообразований с первичным поражением костной системы [1,2]. Гиперкальциемия развивается у трети больных. К сожалению, во многих случаях это грозное осложнение диагностируется запоздало, что связано с неспецифической клинической симптоматикой: со стороны центральной нервной системы (судороги, делирий, летаргия, психоз, кома), желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, запоры, потеря веса), сердечно-сосудистой системы (желудочковые аритмии, брадикардии), выделительной системы (полиурия, полидипсия). Гиперкальциемия тяжелой степени (уровень кальция в крови более 3,4 ммоль/л) представляет угрозу для жизни и может привести к гиперкальциемической коме и летальному исходу [1,2,3,4]. Синдром гиперкальциемии при этом заболевании имеет свои особенности по сравнению с таковым при других патологических состояниях. До конца точные механизмы развития остеолизиса и гиперкальциемии неизвестны. Предположительно, увеличение активности остеокластов обусловлено выработкой миеломными и стромальными клетками ряда химически активных веществ - цитокинов, таких как: рецептор лиганда ядерного фактора κβ RANKL, остеопротегирин OPG, параттиреоподобный протеин DKK1, макрофагальный воспалительный белок MIP1α. Это, в свою очередь, подавляет пролиферацию остеобластов, а возникшие нефропатия и амилоидоз усугубляют нарушения обмена кальция[3,4,5].

Цель: выявление частоты встречаемости и особенностей течения заболевания при наличии синдрома гиперкальциемии при множественной миеломе.

Материалы и методы: проведены анализ и статистическая обработка клинических и лабораторных данных 32 историй болезни больных множественной миеломой, находившихся на стационарном лечении в городской больнице №7 и клинике РостГМУ; средний возраст 61 год; женщины составили 81,25% от всех больных.

Результаты: На момент диагностики у 75% имела место вторая, у 25% - третья стадия заболевания. У 75% пациентов отмечались симптомы поражения костной системы в виде болевого синдрома, патологических переломов и корешкового синдрома, причем у 53,13% они являлись первичными симптомами заболевания. Высокий уровень кальция (значение общего кальция больше 2,6 ммоль\л, ионизированного кальция - выше 1,4 ммоль\л) был зарегистрирован у 44% пациентов при поступлении в стационар. Характерные для гиперкальциемии клинические симптомы выявлялись у 15,6% больных. Всем больным проводился мониторинг уровня кальция в динамике заболевания и проводимого лечения. После проведения курсовой химиотерапии и введения бисфосфонатов отмечалось значительное снижение уровня кальция в крови. Разная степень выраженности миеломной нефропатии отмечалась у всех больных с повышенным уровнем кальция, что позволяет говорить об отсутствии зависимости между степенью выраженности гиперкальциемии и тяжестью миеломной нефропатии. У 9-ти пациентов (28,13%) развился клинически манифестированный синдром гиперкальциемии, причем у одной больной заболевание с этими проявлениями дебютировало. Пациентка была госпитализирована в неврологическое отделение с подозрением на инсульт (заторможенность, помутнение сознания, летаргия, рвота и гипорефлексия) на фоне повышенного артериального давления. При обследовании выявлены: анемия (Нв 98г\л), ускорение СОЭ до 80мм в час, повышение уровня белка до 98г\л за счет гипергаммаглобулинемии, уровень кальция крови составил 4,1 ммоль\л. Гематологом высказано мнение о миеломной болезни, которое было подтверждено наличием в костном мозге 56% плазматических клеток. Назначенная специфическая терапия на фоне гидратации позволила нормализовать состояние больной. На основании полной регрессии неврологических проявлений состояние пациентки было расценено как гиперкальциемическая прекома.

Выводы: 1) выявлена корреляция между остеолитическим процессом и синдромом гиперкальциемии. 2) комплексное лечение приводит к регрессу симптоматики и улучшению биохимических показателей крови. 3) Степень выраженности миеломной нефропатии не влияет на частоту возникновения и тяжесть синдрома гиперкальциемии. Однако при развитии почечной недостаточности прослеживается прямая корреляционная зависимость между уровнями кальция, креатинина и мочевины в крови. При этом отмечен лучший эффект от медикаментозной терапии у больных, имеющих гиперкальциемию и клинико-лабораторные признаки почечной недостаточности на фоне гиперурикемии, по сравнению с аналогичными пациентами, уровень мочевой кислоты в крови которых соответствует норме.

Список литературы

1. Волкова М.А.-ред. Клиническая онкогематология. М., Медицина. 2007; 1118.

2. Badros A., Morris C., Zangari M. et. al. Relevance of serum interleukin-2 levels as prognostic factor in multiple myeloma. III International Workshop on Multiple Myeloma. – 1991.-Abstrackt Book. – P. 83-84

3. Einhorn N. Acute leukemia after chemotherapy (melphalan). Cancer.–1978.–Vol. 41.–P. 444-447.

4. Fisher B. Leukemia in breast cancer patients following adjuvant chemotherapy or postoperative radiation: The NSABP experience. J. Clin. Oncol. – 1985. – Vol. 3. – P. 1640-1658

5. Galton D. A. G., Broto-Babapulle F. The management of myelomatosis. Eur. J. Haematol. 1987. Vol. 39. P. 385-3