Когнитивные расстройства у пожилых: возможности раннего выявления на уровне первичного звена здравоохранения

Бакузова Д.В., Ефремов В.В., Черникова И.В.

Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону

Социальную значимость когнитивных расстройств невозможно переоценить. Трудности диагностики на ранних, обратимых, этапах, поздняя обращаемость населения, стигматизирующее влияние диагноза деменции и некоторые другие факторы составляют ядро этой социальной проблемы. Социальное значение имеют некогнитивные, психотические признаки деменции, в том числе, спутанность сознания (делирий), галлюцинаторно-бредовые расстройства, расстройства поведения и бытовой деятельности [4]. Очень часто наряду с когнитивным снижением, а иногда и до его первых признаков, появляется депрессия и тревожные нарушения.

Спектр заболеваний, сопровождающихся угнетением высших мозговых функций, велик. Наряду с довольно распространенным понятием дисциркуляторная энцефалопатия, или хроническая ишемия мозга, большой процент когнитивного дефицита приходится на нейродегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера, болезнь диффузных телец Леви, лобно-височные дегенерации, хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона и др.). Дисциркуляторная энцефалопатия представляет собой хроническую прогредиентную форму цереброваскулярной патологии, связанную с многоочаговым или диффузным поражением головного мозга и проявляющуюся в виде неврологических и нейропсихологических расстройств [4]. В последнее же время активно разрабатывается концепция сосудистых когнитивных нарушений, объединяющая все случаи когнитивных снижений вследствие цереброваскулярной недостаточности, в том числе и сосудистую деменцию [2,7]. Основная идея этой концепции основывается на предположении о большей эффективности адекватной терапии у этой категории больных, проведение которой позволило бы предотвратить развитие сосудистой деменции [1], которая рассматривается как второй по частоте вариант деменции у пожилых (примерно 20% всех случаев). Социальная значимость сосудистой деменции определяется еще и тем фактом, что продолжительность жизни больных значительно меньше, чем в соответствующей возрастной популяции без деменции, и меньше, чем при болезни Альцгеймера [5].

Существует концепция умеренных когнитивных расстройств (УКР), которая очень важна в социальном аспекте, поскольку на этом этапе возможна довольно эффективная терапия, которая по сути является профилактикой деменции. Грань между умеренными и тяжелыми когнитивными нарушениями неоднозначна, однако при умеренном когнитивном дефиците больной независим в бытовом плане, самостоятельно выполняет все присущие ему навыки и даже в некоторых случаях продолжает работать, если пострадавшие мозговые функции не участвуют напрямую в его трудовой деятельности. Понятие умеренные когнитивные расстройства было изначально введено для обозначения додементной стадии болезни Альцгеймера в предложенной R.Petersen в 1999г. концепции mildcognitiveimpairment, однако вскоре стало использоваться и для обозначения дефекта высших мозговых функций другого происхождения. УКР включают несколько видов: амнестический вариант с преимущественным нарушением памяти при сохранности других высших мозговых функций; УКР с множественной когнитивной недостаточностью; УКР с нарушениями одной из когнитивных функций без амнестического дефекта [6], при этом необходимо дифференцировать начальные этапы нейродегенеративных заболеваний (кортикобазальная дегенерация, первично прогрессирующая афазия) и очаговые проявления органического поражения мозга иной природы.

Согласно данным крупных эпидемиологических исследований (Канадского исследования при старении и Итальянского лонгитудинального исследования старения), умеренный когнитивный дефицит отмечается у 11-17% пожилых и старых людей, носит в основном прогрессирующий характер и в течение пяти лет в 55-65% случаев происходит его трансформация в деменцию, преимущественно альцгеймеровского типа [6].

Большое значение имеет ранняя дифференциальная диагностика когнитивных расстройств различного происхождения, в том числе, на этапе УКР. В настоящее время с этой целью разрабатываются дополнительные методы исследования. Однако при детальном проведении нейропсихологического тестирования возможно разграничение УКР сосудистого и дегенеративного характера или же определение их сочетания у больного. Рекомендуемая в качестве наиболее адаптированной является Монреальская шкала когнитивной оценки (МоСа-тест).

Спектр когнитивных нарушений при УКР и деменции любого происхождения можно представить следующим образом: снижение памяти на текущие события с последующим захватом и давних отрезков времени, снижение внимания и скорости переключения, нарушение абстрактного мышления, акалькулия, афазия, апраксия, агнозия, нарушение пространственного восприятия, ориентации во времени и месте, снижение беглости речи, обеднение фонетически и семантически обусловленных ассоциаций. В процессе нейропсихологического тестирования можно отметить дифференциальные критерии сосудистого и дегенеративного процесса, при этом необходимо топически определить, вызваны ли познавательные расстройства первичным поражением височно-теменных либо подкорковых и лобных отделов [3]. Безусловно, часты сочетания того и другого компонента, что также находит отражение в структуре изменений при собеседовании с больным. И все же следует отметить, что в пользу ишемического, цереброваскулярного происхождения УКР (дисрегуляторный вариант) свидетельствуют следующие признаки: помощь семантических подсказок при отсроченном воспроизведении слов (тест на память), способность копировать часы при невозможности самостоятельного выполнения теста рисования часов, преимущественное снижение фонетической речевой активности, уплощение мышления, снижение внимания, ухудшение выполнения тестов из батареи лобной дисфункции, ухудшение регуляторных функций, наличие персевераций.При этом типе расстройств в большей мере страдают передние отделы полушарий, лобные доли, обладающие большим объемом кровотока по сравнению с другими отделами. В пользу же дегенеративной природы УКР (амнестический вариант) свидетельствует неэффективность подсказок, снижение речевой активности в отношении семантически опосредованных ассоциаций, наличие акалькулии, агнозии, апраксии, агнозии, афазии различных видов, свидетельствующих о вовлечении в процесс задних отделов коры головного мозга.

Нельзя не отметить, что для дифференцировки сосудистого и дегенеративного процессов большое значение имеют данные анамнеза. В пользу первой причины говорят указания на ступенеобразное прогрессирование мнестического дефекта, возможные временные флюктуации симптомов, выявляемые при неврологическом осмотре очаговые симптомы (нарушение походки, псевдобульбарный синдром, анизорефлексия и др.), наличие «сосудистых» факторов риска, которые все чаще признаются такими же значимыми и для развития болезни Альцгеймера.

Список литературы:

1. Дамулин И.В. Сосудистые когнитивные нарушения у пожилых. Русский Медицинский Журнал, №11, 2009. – С.12-15.

2. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Метод. пособ. для врачей. – М., 2005. – 71 с.

3. Левин О.С. Алгоритмы диагностики и лечения деменции. М: «МЕДпресс-информ», 2011, 190с.

4. Левин О.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: анахронизм или клиническая реальность? Современная терапия в психиатрии и неврологии, №3, 2012, 40-46.

5. Мищенко Т.С., Дмитриева Е.В. Сосудистая деменция: диагностика, лечение и профилактика. Международный неврологический журнал, №2 (6), 2006. – С.55-58.

6. Путилина М.В. Когнитивные расстрйоства при цереброваскулярной патологии. Рук-во для врачей, Москва, МАИ-ПРИНТ, 2011, 144с.

7. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. //Невролог. журн. – 2006. – Т.11, прилож.1. –С.4–12.