Показатели углеводного обмена, имт, ад у пациентов сравниваемых групп

Таблица 1

Группы Показатели	Контрольная группа (n=17)	Больные с ИБС и АГ без СД (2-я группа сравнения, n=21)	Больные СД-2 с редкими гипогликемиями и ССЗ (1-я группа сравнения, n=18)	Больные СД-2 с частыми гипогликемиями и ССЗ (основная группа, n=54)
ГПН, ммоль/л	4,85±0,12	5,21±0,22	7,26±0,18•■	9,86±0,39•*■
ППГ, ммоль/л	5,26±0,16	6,34±0,61	9,22±0,21•■	13,49±0,46•*■
HbA1c, %	5,16±0,16	5,41±0,15	8,04±0,17•■	9,79±0,14•*■
САД, мм.рт.ст.	117,75±3,12	150,51±2,23•	151,48±2,44•	159,67±2,71•*■
ДАД, мм.рт.ст.	74,19±1,13	91,69±1,61•	93,14±1,15•	94,33±1,57•
ИРИ, мкМЕ/мл	7,12±1,06	8,24±1,12	21,18±1,24•■	22,24±0,88•■
С-пептид, пмоль/л	608,6±12,5	624,1±18,1	1112,4±32,3•■	1192,1±53,8•■
ИР HOMA	1,52±0,19	1,89±0,21	7,91±0,42•■	9,59±0,49•*■
ИМТ, кг/м2	23,39±1,71	27,31±1,05•	33,21±0,66•■	34,95±0,52•■

Примечание: • - р<0,05 по сравнению с контрольной группой, * - p<0,05 по сравнению со значениями 1-й группы сравнения, ^■ – p<0,05 по сравнению со значениями 2-й группы сравнения.

Известно, что повышенный уровень глюкозы в крови усиливает состояние инсулинорезистентности [1]. Как следует из полученных данных, значение индекса ИР НОМА в основной группе было на 17,5 % выше по сравнению с 1-й группой сравнения (p=0,04) и на 80,3% выше по сравнению со 2-й группой сравнения (p=0,0001), что свидетельствует о более выраженной инсулинорезистентности (ИР) при частых гипогликемических состояниях. Согласно данным литературы, ИР и компенсаторная гиперинсулинемия являются одними из основных причин повышения АД и дальнейшего прогрессирования АГ у больных СД 2 типа [4].

Следует отметить, что у больных с частыми гипогликемиями (основная группа) по мере увеличения значения ИР НОМА наблюдалось повышение цифр систолического артериального давления САД (r=0,7301, p=0,000), а также определялись более высокие значения САД, чем у больных с 1-й группой сравнения (p<0,05).

Оценивая клиническую картину ИБС важно подчеркнуть, что у больных основной группы, у которых регистрировались частые гипогликемические состояния, частота приступов стенокардии была в 2,7 раз выше, чем у пациентов 1-й группы сравнения с редкими гипогликемиями (p=0,001), и в 3,7 раз чаще, чем у больных 2-й группы сравнения, не имевших СД 2 типа (p=0,0001). Анализ показателей холтеровского ЭКГ-мониторирования выявил, что наибольшее количество пациентов с депрессией ST наблюдалось в группе больных с частыми гипогликемическими состояниями (основная группа). Кроме того, средняя продолжительность эпизодов ишемии у больных основной группы оказалась в 3,4 раза больше по сравнению с длительностью депрессии сегмента ST у больных 1-й группы сравнения (p=0,006) и в 3,5 раза больше, чем у больных с ИБС и АГ без СД (p=0,003). Частота эпизодов ишемии у пациентов с частыми гипогликемиями также была достоверно выше по сравнению с таковой у больных 1-й (p=0,045) и 2-й групп (p=0,04) сравнения. Очевидно, выявленные изменения непосредственно связаны с гипогликемическим синдромом, поскольку известно, что острое и хроническое повышение инсулина в крови стимулирует активность симпатической нервной системы (СНС) и повышает активацию катехоламинов в крови, вследствие чего происходит увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), повышается потребность миокарда в кислороде, что, по-видимому, на фоне атеросклеротических изменений коронарных сосудов приводит к более выраженной ишемии миокарда и способствует прогрессированию ИБС [1]. Особого внимания заслуживает анализ частоты развития нарушений ритма и проводимости у больных обсуждаемых групп. Результаты холтеровского ЭКГ-мониторирования показали, что наиболее встречаемым нарушением ритма сердца как в основной группе больных СД 2 типа с частыми гипогликемиями, так и в группах сравнения, была экстрасистолия. Однако, в основной группе в 10,6 раз больше пациентов с желудочковой экстрасистолией ЖЭ (p=0,000001) и в 5,3 раза больше больных с наджелудочковой экстрасистолией (НЖЭ) (p=0,03), чем в 1-й группе сравнения. У больных основной группы, имевших частые гипогликемии, в 38,9 % случаев выявлялись ЖЭ высоких градаций по Lown, в 12,2 % - пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (ПСВТ), в 8,2 % - пароксизмы фибрилляции предсердий (ПФП), в 4,1 % - атриовентрикулярная блокада I степени, в 6,1 % случаев - II степени, которые не регистрировались у пациентов СД 2 типа с редкими гипогликемиями (1-я группа сравнения) и у больных без СД 2 типа (2-я группа сравнения). Согласно данным литературы одной из причин развития различных НРС на фоне гипогликемии, является определенный аритмогенный механизм, который реализуется посредством активации симпатической и контринсулиновой систем в ответ на снижение глюкозы в крови. При этом происходит выброс различных гормонов и пептидов, что сопровождается повышением потребности миокарда в кислороде, вазоконстрикцией и ухудшением реологических свойств крови. На фоне имеющихся у больных СД сосудистых осложнений данные изменения могут привести к ухудшению кровоснабжения миокарда и, как следствие, развитию электрической негомогенности в нем [5]. При сравнительном анализе клинических симптомов ХСН по ШОКС выявлена наибольшая выраженность симптомов сердечной недостаточности в баллах также у пациентов с частыми гипогликемическими состояниями (р=0,001). В этой же группе регистрировалась достоверно более низкая толерантность к физической нагрузке по данным ТШХ, чем у больных с редкими гипогликемиями (р=0,045). Анализ результатов ЭхоКГ – исследования показал, что значения массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и индекса (ИММЛЖ), которые являются интегральными показателями, отражающими наличие и выраженность гипертрофии ЛЖ, оказались сравнительно выше у пациентов основной группы, в которой регистрировались частые гипогликемические состояния (p<0,001). Развитие и прогрессирование гипертрофии миокарда, во-первых, может быть связано с действием норадреналина, который высвобождается в ответ на гипогликемию, поскольку он является одним из важных факторов роста кардиомиоцитов [6]. Во вторых, прогрессированию гипертрофии миокарда ЛЖ способствует относительная гиперинсулинемия при высокой ИР за счет того, что инсулин в условиях ИР стимулирует пролиферативные факторы и фиброз кардиомиоцитов [7]. Представленные данные в настоящем исследовании подтверждаются выявленной достоверной корреляционной зависимостью у больных основной группы с частыми гипогликемиями между ИММЛЖ и ИР НОМА (r=0,2721; p< 0,0466). У больных основной группы, в которой часто встречались гипогликемические состояния, увеличение уровня ППГ было сопряжено с уменьшением экономичности работы миокарда (ПУВ) (r=-0,4413; p=0,0008). У пациентов с частыми гипогликемическими состояниями значения ПУВ были меньше в 1,3 раза (р=0,001) и в 1,7 раз (р=0,0001) в сравнении с соответствующими показателями у пациентов 1-й и 2-й групп. Уровень миокардиального стресса (МС) у пациентов основной группы достоверно превышал значения анализируемого показателя в группе лиц с ИБС и АГ без СД на 7,2 % (p<0,05). У больных 1-й группы сравнения значение МС было выше на 2,6 % (p < 0,05) по сравнению с показателем у пациентов без СД 2 типа. Вместе с тем, достоверных отличий показателя МС у больных СД 2 типа с разной частотой гипогликемий не выявлено. У больных с ИБС и АГ как при наличии, так и без СД 2 типа, наиболее часто выявлялось изменение геометрии левого желудочка (ЛЖ) по типу концентрической гипертрофии (КГЛЖ). Однако, частота случаев развития КГМЛЖ была достоверно большей у больных с СД-2, независимо от частоты гипогликемий (в основной группе - 92,6 %, у больных 1-й группы сравнения – 88,9 %, p < 0,05), по сравнению с таковой у пациентов 2-й группы сравнения. Анализ показателей диастолической функции ЛЖ выявил, что у пациентов основной группы и групп сравнения диастолическая дисфункция ЛЖ (ДДЛЖ) развивалась преимущественно по гипертрофическому типу. Следует отметить достоверно меньшее значение отношения максимальных скоростей потоков наполнения ЛЖ (V_Е/V_{А МК}) у больных основной группы в сравнении с таковым у больных с АГ и ИБС без СД 2 типа, что позволяет судить о более выраженной диастолической дисфункции при частых гипогликемических состояниях.

Выводы: таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что частые гипогликемические состояния у больных СД 2 типа существенно повышали выраженность клинических проявлений ИБС и ХСН, способствовали прогрессированию ишемии миокарда, а также значительно повышали частоту развития НРС и проводимости. У больных СД 2 типа с частыми гипогликемическими состояниями в сравнительном аспекте с показателями у больных с редкими эпизодами гипогликемии выявлялись достоверно более частые приступы стенокардии (в 2,7 раза), более выраженные симптомы ХСН (в 1,8 раз), отмечалась более низкая толерантность к физической нагрузке (на 6,2%), при ЭКГ-мониторировании регистрировались достоверно более длительные (в 3,4 раза) и более частые эпизоды ишемии миокарда, что позволяет судить о роли гипогликемического синдрома в прогрессировании ИБС и ХСН. В условиях частых гипогликемических состояний у больных СД 2 типа значительно повышалась частота развития нарушений ритма сердца: в 8,7 раз - желудочковой экстрасистолии и в 6,0 раз – наджелудочковой экстрасистолии, а также регистрировались желудочковые экстрасистолы высоких градаций, что существенно ухудшало прогноз больных.

Список литературы.

1. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2011. - 704 с.

2. ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes // NEJM. – 2008. – Vol. 358. – P. 2560–2572.

3. Miller C.D. et al. Hypoglycemia in patients with type 2 diabetes mellitus // Arch. Int. Med. – 2005. – Vol. 161. – P. 1653-1659.

4. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 344 с.

5. Лаптев Д.Н., Шмушкович И.А. Аритмогенный эффект гипогликемии // Сахарный диабет. – 2012. - № 1. – С. 25–30.

6. Соколов Е.И. Диабетическое сердце. – М.: Медицина, 2002. – 416 с.

7. Wallace T., Levy J., Matthews D. Use and Abuse of HOMA modeling // Diabetes Care. – 2004. - Vol. 27. – P. 1487 – 1495.