Сопоставление показателей приверженности к лечению больных с артериальными гипертензиями и хронической бронхообструктивной патологией

Малыхин Ф.Т.

Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь

Проблема выполнения больными лечебных предписаний врача, прежде всего лекарственных назначений (приверженности к лечению, комплайнса), весьма актуальна для современной медицины [1, 5]. Связано это с тем, что, несмотря на достижения фармакологов, практически непрерывно внедряющих в производство и повседневную практику всеболее эффективные новыепрепараты, зачастую результаты их применения у больных при разнообразной патологии далеки от желаемых. Особенно значима проблема приверженности при лечении пациентов с хроническими соматическимизаболеваниями. Наиболее значима, пожалуй, проблема приверженности к лечению при медикаментознойтерапииартериальных гипертензий (АГ) и хронической бронхообструктивной патологии, с учетом того, что нарушения режимаприема лекарств - перерывы в приеме соответственно антигипертензивных средстви бронходилататоров - могут приводить к тяжелым последствиям [6]. Нонкомплаентность при этой патологии ведет прежде всего к возрастания частоты гипертонических кризов с поражением органов-мишеней (в том числе катастрофическим) и обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) с повышением риска необходимости повторной госпитализации больных. Кроме медицинских проблем могут возникать и социальные последствия нонкомплаентности: в семье, на производстве, а также снижение качества жизни пациентов [3, 5]. И, наоборот, существует отрицательная корреляционная зависимость между уровнями комплаентности и общей смертности [10].

Большое влияние на формирование комплаентности оказывают социально-демографические характеристики больных: пол, возраст, уровень социально-экономического развития (наличие и степень семейной и социальной поддержки, уровень адаптации в семье и на производстве, уровень образования), наличие у них коморбидной патологии, эффективность и переносимостьлечения. [7].Оценку комплайнса затрудняет склонностьпациентов к завышению его уровня [4].

В отличие от исследованийприверженности к лечению, посвященных проблемам сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2, 5], работы, касающиеся хронических заболеваний легких, единичны[8]. Сопоставление комплаентностипри патологии разных систем органов в доступной литературе не встречалось.

Цель исследования: сравнительная оценка приверженности к лечению больных с АГ и ХОБЛ в обычных жизненных условиях (вне стационара).

Материалы и методы: проведено анкетирование пациентов городскихтерапевтического отделения с АГ и пульмонологического стационара с обострением ХОБЛ методом косвенного опроса с использованием русскоязычной версии специализированного опросника для оценки комплаентности Мориски-Грина MMAS-4 [9]. Приверженнымиклечениюв соответствии с критериями оценки результатов исследования с использованием MMAS-4 считали больных, набравших 4 балла, не приверженными – менее 3.Пациентов с 3 баллами расценивали как недостаточно приверженных и находящихся в группе риска по развитию неприверженности [9]. Кроме того, осуществлено интервьюирование с применением модернизированной для пульмонологической патологии анкеты изучения комплаентности больных [1]. Диагнозы и проводимое в данное время лечение определялись по записям в медицинской документации. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием средних арифметических величин, стандартных ошибок средних, t-критерия Стьюдента.

В ходе выполнения данной работы проанкетировано 50 больных с АГв возрастеот 62 до 77 лет (из них 32,5% составили мужчины, а 67,5% женщины) и 95пациентовс ХОБЛв возрастеот 60 до 87 лет (в том числе 46% мужчины и 54% женщины). Средний возраст больныхс АГравнялся 67,8±3,2года (мужчин с АГ 67,5±2,9 года, женщин с АГ 67,8±2,7 года), пациентов с ХОБЛ 65,3±4,5 года (мужчин с ХОБЛ 66,6±2,3года, женщин с ХОБЛ 64,3±3,7года). Стаж болезнипри ХОБЛ составил 10,4±2,3 года,приАГ 8,6±3,1года.Больные с АГ в зависимости от принадлежности к стадии заболевания распределились следующим образом: АГ II стадии - 63,8%, III стадии - 36,2%. С учетом тяжести течения бронхообструктивной патологии анкетированные распределились следующим образом: легкое течение заболевания – у 11,6%, средней степени тяжести – у 37,2%, тяжелое течение - у 48,8%, крайне тяжелое течение – у 2,4% пациентов. Структура патологии по тяжести заболевания соответствовала таковой среди всех госпитализированных в соответствующие отделения больных с АГ и ХОБЛ.

Результаты: Среди пациентов была выявлена тенденция к политерапии и полипрагмазии: 84% больных на амбулаторном этапе ежедневно принимают более 3-х лекарств, и только 16% респондентов используют 1-2 препарата. Чаще всего в числе длительно назначаемых больным при ХОБЛгрупп лекарственных средств они называли бета-адреномиметики (50%), реже - м-холинолитики и ингибиторы фосфодиэстеразы (по 18,8%). Замыкали список ингаляционные глюкокортикостероиды (12,4%). При лечении АГопрошенные чаще других и с примерно одинаковой частотой использовали антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, диуретики, существенно реже - антагонисты рецепторов ангиотензина II (14,2%).

Все лекарства принимают ежедневно 68,4% респондентов с АГ, не принимают 21,1% и принимают нерегулярно10,5% больных. Утверждали, что не забывают о необходимости приема препаратов 51,7% пациентовс ХОБЛ, допускали это 48,3% больных. Респонденты с ХОБЛ чаще всего связывали пропуски приема лекарств с забывчивостью - в 37,1% случаев, с невнимательным отношением к себе - 22,9%, боязнью отравить организм и необходимостью «отдохнуть» от лечения – 14,2%, возникновением побочных эффектов, а также тем, что им назначают слишком много препаратов и больныене знают, что из них следует принимать – по 8,6%, боязнью привыкания – 5,8% и отсутствием возможности для приобретения всех назначаемых препаратов – 2,4%. Пациенты с АГ связывают пропуски приема лекарств с забывчивостью (42,1%), невнимательным отношением к себе (15,8) и с боязнью привыкания (12,5%). Среди больных с АГ 47,4% советуются с врачом прежде, чем отказаться от приема препаратов, 36,8% - не советуются, а 15,8% - советуются с доктором после отказа от приема препаратов. Выявлено при анкетировании, что 75,6% опрошенных с ХОБЛ советуются с врачом прежде, чем отказаться от приема препаратов, 24,4% - не советуются.

В соответствии с результатами изученияприверженности к сотрудничеству с врачом с использованием опросника MMAS-4 в целом комплаентны 57,4% больныхс ХОБЛ, низкую мотивациюпоказали 42,6% пациентов. Анкетированиесреди больныхс АГ показало на то, чтокомплаентны 21,4% и некомплаентны78,6% пациентов.

Средний балл оценки приверженности при ХОБЛ составил 2,44±0,16, при АГ 1,5±0,1 (р<0,05). У мужчин с ХОБЛон былна уровне 2,12±0,19 балла, у женщин – на 30% выше (2,75±0,14; р<0,05).У мужчин с АГ средний балл 2,0±0,17, у женщин 1,55±0,12 (р<0,05).Следует отметить, что среди мотивированных к сотрудничеству больных ХОБЛ только 29% пациентов полностью отвечали критериям комплаентности, а 71% оценены как недостаточно комплаентные.

Учитывая, что основной причиной низкой комплаентности большей части опрошенных больных с ХОБЛ и с АГявлялась забывчивость пациентов, можно полагать, что основные усилия по повышению мотивации к лечению следует направить на решение этого аспекта проблемы. В то же время не следует отказываться от подбора эффективных (в том числе комбинированных) препаратов с минимальной кратностью приема, доступных по цене и проведения обучения больных в астма-школахишколах по АГ с установлением партнерства врач-пациент и последующим контролем приема лекарств.

Вместе с тем, для ряда случаев должны быть обозначены ситуации (например, выраженные обострения бронхообструктивного синдрома, гипертонический криз и состояние гипотензии), в которых пациенты могут самостоятельно принимать решение об изменении дозировок принимаемых препаратов.

Выводы:

1. Проведенное исследование показало наличие среди проанкетированных больных ХОБЛ болееполовины пациентов, мотивированных к сотрудничеству с врачом, хотя более 70% из них являлись недостаточно приверженными.

2. Большой процент недостаточно комплаентных пациентов с ХОБЛ подтверждает значимость проведения обучения больных для достижения «управляемого самоведения».

3. Приверженность к лечению у группы респондентов с АГвдва с половиной разаниже по сравнению с больнымиХОБЛ, что указывает на недостаточность разъяснительной работы медицинского персонала с этой категорией анкетированных, в том числе на наиболее значимом амбулаторном этапе ведения пациентов с артериальными гипертензиями.

Список литературы

1. Калягин А.Н. Оценка комплаентности больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне ревматических пороков сердца и факторы ее определяющие // Сибирский медицинский журнал. – 2008. - № 8. - С. 56-59.

2. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Старостина Е.Г. Проблемы взаимодействия врача и пациента и контроль артериальной гипертонии в России. Основные результаты научно-практической программы АРГУС 2 // Кардиология. – 2007.– № 3. – С. 38–47.

3. Малыхин Ф.Т. Изучение значения распространенности курения среди пожилых больных хроническими заболеваниями легких для показателей функции внешнего дыхания // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. – 2012, т. 14. - №5 (2). – С. 561-563.

4. Оценка факторов комплаентности психически больных и влияние на них коморбидных расстройств: Методические рекомендации. - СПб., 2012. – 22с.

5. Темникова Е.А., Нечаева Г.И. Приверженность к терапии пациентов старческого возраста, страдающих хронической сердечной недостаточностью // Сибирский медицинский журнал. – 2012. - №1. - С. 156-160.

6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013. – 76 p. URL: http:// www.goldcopd.org(датаобращения 2.03.2013).

7. Evangelista L., Doering L.V., Dracup K. et al. Compliance behaviors of elderly patients with advanced heart failure // J. Cardiovasc. Nurs. – 2003. – Vol. 18, No. 3. – P. 197–206.

8. Kardas P.J. Patient compliance with antibiotic treatment for respiratory tract infections // J. Antimicrob. Chemother. – 2002. – No. 49. – P. 897–903.

9. Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. Concurrent and predictivevalidity of a selfreported measure of medication adherence // Med. Care. – 1986. – Vol. 24, No. 1. – P. 67–74.

10. Simpson S.H., Eurich D.T., Majumdar S.R. et al. A metaanalysis of the association between adherence to drug therapy and mortality // BMJ. – 2006. – Vol. 333, No. 7557. – P. 15-20.