Дивертикулярная болезнь, значение офтальмологического обследования в диагностике форм течения заболевания и его прогнозировании

Кулжинская Г.И., Татьянченко В.К., Юсеф Раджай Мохаммед.

Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону

Цель исследования: оценка возможности офтальмологического исследования в ранней диагностике форм дивертикулярной болезни, а также прогнозировании тяжести её течения с использованием разработанных технологий.

Материал и методы: экспериментальный раздел работы по созданию модели дивертикулеза толстой кишки (Федеральный патент №2087943) выполнен на 27 животных (кролики). Срок наблюдения от 30 до 365 дней. Использованы современные методы морфологического (рентгеновазография, световая микроскопия) и функционального (состояние ПОЛ и антиоксидантной системы крови и оболочек глазного яблока) исследования. Проведена прямая и обратная офтальмоскопия глазного дна, реофтальмографическое обследование. Анализ клинических наблюдений основан на обследовании и изучении результатов лечения у 64 больных с дивертикулезом ободочной кишки и его хроническими осложнениями. Средний возраст больных составил 54,6±4,2 года. Мужчин было 27 (42,4%), женщин 37 (57,6%). По формам заболевания больные были разделены на следующие группы: I группа (17,2%) включала пациентов с локальным дивертикулезом, II группа (54,7%) с субтотальным дивертикулезом, III группа (9,4%) с тотальным дивертикулезом и IV группа (18,7%) с хроническим осложнением дивертикулеза ободочной кишки.

Были проведены исследования клинико-лабораторных показателей, рентгенологическое обследование (ирригография), оценка состояния свободнорадикальных процессов ПОЛ (Федеральный патент №2119168). Офтальмологические методы исследования включали: визометрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию с применением медикаментозного мидриаза (мидриацил 1% р-р), проведение ФАГ.

Результаты: у животных с локальным дивертикулезом через 180 дней развития патологического процесса на фоне бледности сетчатки разлитыми становятся границы диска зрительного нерва за счет отека сетчатки. Появляется в разной степени выраженности извитость артериол III-IV порядков. В то же время артериальные сосуды сохраняют равномерный калибр. Соотношение сосудистых пар было 2:3. У животных с субтотальной формой дивертикулеза к 180 дням появляется неравномерность калибра артериол. Усиливается их извитость на фоне расширенных венул. Соотношение сосудистых пар было 1:2. При тотальном дивертикулезе отмечается выраженный характер извитости артериол вплоть до формы штопора. Соотношение сосудистых пар было 1:2 и 1:3. У животных с осложненной формой дивертикулеза определяются варикозные расширения капилляров, новые и старые кровоизлияния в сетчатку. Участки глазного дна в местах кровоизлияний имеют измененную пигментацию.

Таким образом, по мере изменения формы течения дивертикулярной болезни, нарастания симптомов патологического процесса, глазное яблоко животных испытывает возрастающий недостаток питания. Это подтверждается данными подсчета емкости артериального русла (ЁАР). Установлено, что она снижается по мере изменения формы течения дивертикулеза ободочной кишки от локальной до осложненной. Так при локальном дивертикулезе ЁАР составляет в темпоральном отделе 0,34±0,00 мм², назальном отделе 0,23±0,00 мм² и в области соска зрительного нерва 0,73±0,00 мм². Максимальное уменьшение ЁАР отмечается при тотальном дивертикулезе: 0,17±0,00 мм² в темпоральном отделе, 0,11±0,00 мм² в назальном отделе и 0,56±0,00 мм² в области соска зрительного нерва. При осложненной форме течения дивертикулеза ЁАР равняется 0,16±0,00 мм² в темпоральном отделе, 0,10±0,00 мм² в назальном отделе и 0,45±0,00 мм² в области соска зрительного нерва. Выявленные нарушения в кровоснабжении оболочек глазного яблока приводят к изменению их морфологической структуры. Наиболее значительные изменения наблюдаются при тотальном дивертикулезе. Нарастает количество эластичных элементов в артериолах всех порядков, ход капилляров извитой, встречаются их варикозные расширения. Определяется фиброз в отростках цилиарного тела и сосудистой оболочке. В сетчатке появляются участки кровоизлияний. При осложненном течении тотального дивертикулеза (дивертикулиты, свищи) характерно появление грубых морфологических изменений, указывающих на нарастающий недостаток питания оболочек глаза. По ходу суженых артериальных сосудов появляются ампулообразные расширения, а со стороны капилляров – варикозные расширения. Эластоз отмечен во всех артериолах. Усиливается фиброз цилиарного тела и сосудистой оболочки. В сетчатке и тканях окружающих зрительный нерв выявляются кровоизлияния. Полученные результаты экспериментальных исследований дали основу для проведения клинического раздела работы.

У всех больных с дивертикулярной болезнью в анамнезе отмечалось расстройство зрения, заключающееся в кратковременном исчезновении центрального зрения, в сужении поля зрения, выпадении участков поля зрения (скотомы).

Сферопериметрия показала, что чем тяжелее форма дивертикулеза ободочной кишки, тем больше имеется концентрическое сужение поля зрения (на 10-20^о) и наличие битемпоральных скотом.

У оперированных по показаниям больных с локальным и субтотальным дивертикулезом после операции эти изменения исчезали, у больных же с тотальным и осложненным дивертикулезом, сужение поля зрения уменьшалось, но стойко оставалось.

Флюоресцентная ангиография показала сосудистые изменения у больных с дивертикулярной болезнью. Если при локальном и субтотальном дивертикулезе изменения заключаются в нарушении калибра артерий и вен, то при тотальном дивертикулезе и его осложнениях уже добавляются нечеткость диска зрительного нерва, единичные штриховидные кровоизлияния.

У оперированных больных с локальной и субтотальной формой дивертикулеза зрительные функции нормализуются. При тотальном и осложненном дивертикулезе не происходит нормализации поля зрения. Флюоресцентная ангиография демонстрирует нарушение соотношения артерий и вен как 1:3, при офтальмоскопии отмечается извитость сосудов. Границы диска зрительного нерва остаются нечеткими и отмечаются старые кровоизлияния.

При выполнении разработанного нами биохимического теста при тотальном и осложненном дивертикулезе вираж пробы составил 88,46±3,72% и указывал на высокую вероятность вовлечения в патологический процесс глазного яблока. Достаточно высокая альтернативная активность отмечалась и при субтотальном дивертикулезе – 71,52±6,82% (р<0,01). У больных с локальным дивертикулезом мы регистрировали умеренное снижение активности пробы по сравнению со здоровыми лицами (до 38,23±5,44%, р<0,01).

Приведенные результаты клинико-экспериментальных исследований показывают, что офтальмологический метод в сочетании с анализом клинической картины заболевания и результатами других методов инструментального исследования в большинстве случаев (84,2%) позволяет решить вопрос ранней диагностики форм дивертикулярной болезни, развития её хронических осложнений, а также оценки тяжести течения патологического процесса, что позволяет своевременно осуществить оптимальный комплекс лечебных мероприятий.

Выводы: степень выраженности офтальмологических изменений глазного яблока больных с дивертикулярной болезнью до и после операции коррелирует с клиническим течением заболевания, а также результатами морфо-функциональных исследований в эксперименте. Выявленные изменения глазного яблока являются характерными только для данной патологии и отдельно для каждой из форм её проявления и отражают степень тяжести течения заболевания. Офтальмологическое исследование является информативным, а потому необходимым при исследовании больных с дивертикулярной болезнью ободочной кишки на догоспитальном этапе.