Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
СБОРНИК СТАТЕЙ .doc
Скачиваний:
0
Добавлен:
01.05.2025
Размер:
8.85 Mб
Скачать

Необходимость коррекции депрессивных состояний у пациентов с хронической патологией желулудочно-кишечного тракта

Куделина О.М., Заика В.Г., Хлопонин Д.П.

Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону

Введение: Проблема распространенности депрессивных расстройств в медицинской практике до сих пор остается актуальной [Barsky A.J. et.al., 2005; Nakao M. et. al., 2012]. Значительная часть пациентов соматических стационаров страдают депрессиями, которые не распознаются вовремя, а некоторые больные с легкими аффективными нарушениями просто не попадают в поле зрения квалифицированных специалистов и продолжают лечение по поводу основного заболевания. Одно из ведущих мест в этом отношении занимают хронические рецидивирующие заболевания желудочно-кишечного тракта. Сочетание данной патологии с аффективными расстройствами создают своего рода «порочный круг», который оказывает прямое влияние на поддержание и формирование соматической патологии [Хадзегова Ф.Р., 2008].

Большое значение в настоящее время придается правильности выбора антидепрессанта для осуществления фармакотерапии текущего состояния. На сегодняшний день к наиболее часто назначаемым лекарственным средствам первой линии относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, флувоксамин, сертралин и т.д.). [Andrisano C. et al., 2013; Herzallah M.M. et al., 2013]. В отличие от традиционных трициклических антидепрессантов они имеют ряд преимуществ, а именно: лучшую переносимость, безопасность, более точную направленность действия.

Стоит упомянуть о том, что одним из ведущих симптомов депрессивного расстройства является нарушение сна. Это можно объяснить тем, что длительный хронический стресс (например, который связан с болевым синдромом) может привести к выраженному рассогласованию суточных биоритмов. По итогам многочисленных исследований данной проблемы было выявлено, что достаточно часто депрессивные расстройства сопровождаются нарушением секреции эпифизарного гормона мелатонина [Sack R.L., 2003; Srinivasan V., 2006]. Также установлено не только нормализующее влияние терапии мелтонином на нарушения сна, но и на интеллектуально–мнестические функции, психоэмоциональную сферу (снижение эмоциональной лабильности и тревожности, улучшение настроения, уменьшение чувства усталости) у исследуемых пациентов. Это дает основание полагать, что назначение лекарственных препаратов, воздействующих на мелатониновые рецепторы, пациентам с депрессивными расстройствами может дать положительный результат. К представителям такого рода препаратов относится мелаксен.

Однако эффективность современных антидепрессантов еще не полностью удовлетворяет клиницистов, поэтому продолжаются поиски более эффективных препаратов. Одним из таких антидепрессантов нового поколения является вальдоксан (агомелатин). Этот препарат принципиально отличается от других антидепрессантов тем, что имеет высокий аффинитет к мелатониновым рецепторам МТ1- и МТ2-рецепторам, а также мощным селективным антагонистом 5-НТ2С-рецепторов, что и обусловливает выраженный антидепрессивный эффект агомелатина [Eser D. et. al. 2007; Stahl S.M. 2007].

Цель исследования: Диагностика и оценка степени тяжести депрессивных расстройств у пациентов соматического профиля, находящихся на лечении в отделении гастроэнтерологии, а также сравнительный анализ проводимой у них фармакотерапии вальдоксаном, флуоксетином и комбинацией флуоксетин + мелаксен.

Материалы и методы: По результатам психиатрического скрининга в клиническое исследование было включено 45 человек, в том числе 12 мужчин и 33 женщины, средний возраст больных составил 39,6±11,4 лет. Постановка диагноза производилась при клиническом обследовании врачом-психиатром, а оценка назначенной фармакотерапии - по шкале Гамильтона (HAMD-17). Эффективным лечение считалось в том случае, если наблюдалось уменьшение количества баллов по HAMD-17 на 50% по сравнению с исходными значениями. После получения «информированного согласия» и постановки диагноза все пациенты были разделены на 3 клинические группы: группа Ф (n=15), получавшая флуоксетин в дозе 20 мг/сутки per os однократно утром после еды; группа В (n=15), получавшая вальдоксан в дозе 25 мг/сутки per os однократно за час до сна; группа ФМ (n=15), получавшая флуоксетин и мелаксен per os в дозах 20 мг/сутки однократно утром после еды и 3 мг/сутки однократно за час до сна, соответственно. В качестве критериев эффективности проводимой фармакотерапии учитывались данные шкалы HAMD-17 до начала фармакотерапии, а также на 2-й, 4-й и 6-й неделе приема ЛП.

Результаты: При первичном визите пациентов (до начала фармакотерапии антидепрессантами) средний балл по шкале HAMD-17 во всех наблюдаемых группах соответствовал средней степени тяжести депрессивного расстройства (F32.1 по МКБ-10), составив в группе Ф 20,3±2,5 балла, в группе В – 19,9±3,4 балла и в группе ФМ – 19,3±2,06 балла.

В ходе первичной беседы пациенты предъявляли жалобы на понижение настроения, постоянные мысли о своем заболевании, снижение работоспособности. Большинство из них жаловались на трудности при засыпании, возбуждение и беспокойство в течение ночи, а также раннее пробуждение, после которого повторно заснуть, практически не удавалось. Также при опросе всех больных беспокоило чувство постоянной внутренней тревоги, беспокойство по незначительным поводам, ощущение усталости, слабости и неспособности к какой-либо (физической, умственной) деятельности. Присутствовали и такие нарушения, как отсутствие или снижение аппетита, чувство тяжести в желудке, ощущение тяжести и усталости в конечностях и спине, головные, мышечные боли, боли в области спины.

После двух недель фармакотерапии суммарный балл по HAMD-17 в группе Ф уменьшился до 15,7±1,6 баллов, то есть редукция депрессивной симптоматики составила 22,6% от исходных данных. При этом у пациентов сохранялись жалобы на пониженное настроение, присутствие мыслей и ощущения усталости, слабости, неспособности к деятельности. По-прежнему оставались проблемы с засыпанием, беспокоила бессонница и ранние пробуждения, присутствовало чувство внутренней тревоги и особая озабоченность своим здоровьем. У многих пациентов сохранялся сниженный аппетит и чувство тяжести в желудке.

У пациентов в группе В в эти же сроки обследования тяжесть депрессии соответствовала 11,5±2,1 баллам по HAMD-17 и уменьшение депрессивной симптоматики составило 42,2%. Но у них все еще присутствовали мысли и ощущение усталости и неспособности к деятельности. При расспросе о трудностях при засыпании и бессоннице в течение ночи в 90% случаев такие жалобы отсутствовали, но еще беспокоили ранние пробуждения и невозможность заснуть повторно. В общем и целом самочувствие пациентов на фоне вальдоксана значительно улучшилось.

На второй неделе фармакотерапии в группе ФМ выраженность депрессии по HAMD-17 было оценена в 12,5±2,3 балла, т.е. редукция симптомов соответствовала 35,2%. При беседе пациенты данной группы все еще предъявляли жалобы на пониженное настроение, но было заметно, что чувствуют они себя значительно лучше. Сохранились периодические трудности при засыпании и ранние пробуждения, но беспокойства в течение ночи у них не отмечалось. Присутствовали мысли и ощущения усталости, слабости и неспособности к деятельности, легкая степень снижения полового влечения, а также внешние признаки соматической тревоги средней степени тяжести, жалобы на отсутствие аппетита и чувство тяжести в желудке.

На 4-ой неделе применения используемых ЛП зафиксированное нами распределение баллов по шкале HAMD-17 было следующим: в группе Ф – 11,6±2 (т.е. уровень редукции симптоматики составил 42,86%), в группе В – 6,5±1,08 (67,3%), в группе ФМ – 8,4±1,2 (56,5%).

Общее самочувствие пациентов в группе Ф заметно улучшилось, однако сохранялись жалобы на беспокойство, чувство тревоги, легкое снижение полового влечения, но сообщали об этом больные только при расспросе. Оставались неизменными периодические жалобы на трудности при засыпании и раннее пробуждение, хотя проблемы с бессонницей уже прошли. Меньше, но все еще беспокоили мысли и ощущение усталости и слабости, сохранялась легкая степень снижения полового влечения и повышенный интерес к собственному телу. По нашим данным потери в весе не наблюдалось, отмечалось улучшение аппетита и отсутствие чувства тяжести в желудке.

По сравнению с другими группами состояние пациентов в группе В, на наш взгляд, было значительно лучше. Настроение у них нормализовалось, они с удовольствием контактировали с исследователем, улыбались и чувствовали себя намного активнее. Больше не отмечалось жалоб на раннее пробуждение, уменьшилось, либо практически пропало чувство внутренней напряженности и тревоги. Мысли и ощущения усталости и неспособности к деятельности также практически не беспокоили, аппетит был в норме, потери в весе не наблюдалось.

У пациентов в группе ФМ заметно улучшилось общее состояние. Мысли, ощущения усталости и неспособности к деятельности их уже практически не беспокоили, хотя жалобы на периодические трудности при засыпании, легкая степень снижения полового влечения, повышенный интерес к собственному телу все еще сохранялись. Бессонницы и раннего пробуждения, чувства внутренней напряженности и тревоги, отсутствия аппетита и тяжести в желудке больные не отмечали.

Положительная динамика балльной оценки выраженности депрессии сохранялась у больных всех обследуемых групп и в дальнейшем - в частности, во время 4-го визита, то есть на 6-ой неделе наблюдения, когда полученные нами результаты по HAMD-17 в группе Ф составили 7,9±1,5 (61,1%), в группе В 4,1±0,3 (79,4%) и в группе ФМ 5,4±0,9 (72%).

Прежде всего, следует отметить ситуацию в группе В, где все пациенты благополучно вышли из состояния депрессии.

Также достаточно позитивной стало положение у пациентов в группе ФМ, которые получали комбинацию препаратов. У всех пациентов этой группы результатпо шкале HAMD-17 был ниже 7-и баллов и в целом все они чувствовали себя хорошо. Однако при беседе, тем не менее, у них все еще отмечались жалобы на периодические трудности с засыпанием, а также сниженное чувство полового влечения.

В группе Ф самочувствие пациентов также стало заметно лучше по сравнению с предыдущим визитом, а бальная оценка согласно шкале HAMD-17 у 60% больных этой группы соответствовало нижней границе легкой степени тяжести депрессии, и только у 6-и пациентов из 15-ти полученные оценки были ниже 7-и баллов. У многих больных все еще сохранялась разнообразная симптоматика депрессивного расстройства: периодически появлялись мысли и ощущения неспособности к деятельности, у ряда лиц - раннее пробуждение и неспособность заснуть повторно, еще не исчез интерес к собственному телу (признак ипохондрического расстройства легкой степени тяжести) и легкая степень снижения полового влечения.

Выводы: В результате проведенного клинического исследования мы можем отметить частичное улучшение состояния уже на второй неделе лечения у пациентов 2-х групп, принимавших комбинацию флуоксетина с мелаксеном (группа ФМ) и вальдоксан (группа В). На 4-й неделе фармакотерапии у пациентов этих же групп фиксировался уже стойкий терапевтический эффект. Респондерами в группе В стали 67,3% пациентов, а в группе ФМ – 56,5%. В свою очередь, у больных в группе Ф, которые принимали только флуоксетин, частичное улучшение было отмечено лишь на 4-й неделе, а к 6-ой неделе лечения из депрессивного состояния вышли не все пациенты, что требовало продолжения наблюдения и дальнейшего приема флуоксетина.

Все вышесказанное позволяет нам констатировать гораздо более благоприятное влияние на редукцию депрессивной симптоматики и существенно большую эффективность антидепрессивной терапии у больных гастроэнтерологического профиля вальдоксаном и комбинацией флуоксетина с мелаксеном по сравнению с монотерапией одним флуоксетином.

Список литературы

  1. Хадзегова Ф.Р. Особенности состояния сердечно-сосудистой системы, вегетативного и психологического статуса у пациентов с синдромом раздраженного кишечника // Автореф. к.м.н.- Москва.- 2008.- 24с.

  2. Andrisano C., Chiesa A., Serretti A. Newer antidepressants and panic disorder: a meta-analysis // Int Clin Psychopharmacol.- 2013 .- №28.- V.1.- р.33-45.

  3. Barsky A.J., Orav E.J., Bates D.W. Somatization Increases Medical Utilization and Costs Independent of Psychiatric and Medical Comorbidity //Arch. Gen. Psychiatry. -2005.- №62.- P. 903–910.

  4. Eser D., Baghai N.C., Moller H.J. Evidence of agomelatine´s antidepressant efficacy: the key points // Int Clin Psychopharmacol 2007.- V.22 .- V. 2.- p.15-19.

  5. Herzallah M.M., Moustafa A.A., Natsheh J.Y., Abdellatif S.M., Taha M.B., Tayem Y.I., Sehwail M.A., Amleh I., Petrides G., Myers C.E., Gluck M.A. Learning from negative feedback in patients with major depressive disorder is attenuated by SSRI antidepressants // Front. Integr. Neurosci.- 2013.- №23.- V.7.- р.67

  6. Nakao M., Shinozaki Y., Ahern D.K., Barsky A.J. Anxiety as a predictor of improvements in somatic symptoms and health anxiety associated with cognitive-behavioral intervention in hypochondriasis // Psychother Psychosom.- 2011.- №80.- V.3.- р.151-158.

  7. Sack R.L. Lewy A.J., Rittenbaum M., Hughes R.J.- Chronobiology and melatonin. Psychoneuroendocrinology. In: The scientific basis of clinical practice. O.M. Wolkowitz., A.J. Rothschild (eds.). - 2003.- p.83-107.

  8. Srinivasan V., Smits M., Spence W. Melatonin in mood disorders. - World J. Biol. Psychiat.- 2006.- V.7.- № 3.- p.138-152.

  9. Stahl S.M. Novel mechanism of antidepressant action: norepinephrine and dopamine disinhibition (NDDI) plus melatoninergic agonism // Int. J. Neuropsycopharmacol. - 2007.- V.10.- p.575-578.