Сложности диагностики первично множественной опухоли у пожилого пациента (описание клинического случая)

Ковалёва А.В., Канорский С.Г., Н.В.Иванова

Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар

Согласно статистических данных по онкологическим заболеваниям в РФ в 2011г. впервые выявлено 24774 первично множественных опухолей (ПМО), что составило 4,7% от всех впервые выявленных злокачественных новообразований, из них синхронные опухоли составили 34,1% (8443). Данная патология часто выявляется в далеко запущенных стадиях. Примером такой ситуации может служить следующий случай.

В краевой госпиталь ветеранов войн поступил пациент Л-й Ю.С., 86 лет, в пульмонологическое отделение с жалобами на кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, одышку с затрудненным выдохом в покое, нарастающую слабость, снижение аппетита, боли в коленных суставах, боль в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе и выдохе, снижение массы тела на 5 кг в течение месяца.

Из анамнеза болезни выяснено: симптомы появились более 20 лет назад. На фоне курения (более 50 лет) у больного со временем стали беспокоить кашель, одышка. После пребывания на сквозняке за 2 недели до поступления отмечалось усиление одышки, присоединилась боль в правой половине грудной клетки на высоте вдоха и при кашле. Объективно: наличие одышки (ЧДД – 19-21 в мин), ослабление голосового дрожания над всеми легочными полями. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание, сухие жужжащие хрипы. Пульс 90 уд в мин. АД - 140/80 мм рт.ст.

Был выставлен диагноз ХОБЛ III ст, ДН II ст. Назначено лечение: антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, бронхолитические препараты и антиагреганты. В тот же день проведена рентгенография, на рентгеновском снимке был выявлен левосторонний междолевой плеврит, левосторонний гидроторакс. В общем анализе крови определялся лейкоцитоз (до 16 х 10*9/л). Спустя два дня в стационаре больной стал предъявлять жалобы на вздутие живота, отсутствие стула в течение 5 дней. На консультацию был вызван хирург, который поставил диагноз:

Парез тонкой кишки неясной этиологии, копростаз. Назначены обзорная рентгенография брюшной полости, очистка кишечника. На рентгенографии признаков кишечной непроходимости не выявлено. При выполнении компьютерной томографии. выявлены гидроперитонеум, признаки центрального рака нижней доли левого легкого, внутригрудная лимфоаденопатия. В биохимическом анализе крови повышение КФК до 1065,8 ед/л, КФК МВ до 914.7 ед/л. Отмечается фибрилляция предсердий, нарушение процессов реполяризации в переднебоковой стенке на ЭКГ. Исследование на тропонин Т отрицательное. В связи с ухудшением состояния (нарастание одышки, появление асцита в течение 2-3 дней, рефрактерного к действию мочегонных препаратов, продолжающееся отсутствие стула) проведен врачебный консилиум. Решено выполнить диагностический лапароцентез, в связи с чем переведен в хирургическое отделение. При проведении лапароцентеза эвакуировано 3,5 л жидкости. В исследованной жидкости по всем полям обнаружены опухолевые злокачественные клетки железистой структуры, результат ПГИ – низкодифференцированная аденокарцинома с участками перстневидно-клеточного рака. Проведена гастроскопия, где выявлен язва-рак в верхней трети тела желудка. Через 2 суток состояние больного ухудшилось: слабость и одышка стали более выраженными. Проведена повторная гастроскопия, где выявлены признаки желудочного кровотечения. Переведен в реанимационное отделение. В биохимическом анализе крови: КФК снизилось до 650, КФК МВ до 510 ед/л. Состояние крайне тяжелое, несмотря на проводимую интенсивную терапию через сутки наступила остановка дыхания и кровообращения. Проводимые реанимационные мероприятия оказались безуспешными. Констатирована биологическая смерть. Вскрытия по заявлению родственников не проводилось.

Особенностью этого случая следует считать атипичное и торпидное течение как рака желудка, так и рака лёгких. Больной страдал ХОБЛ и в течение длительного времени предъявлял жалобы на кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты и одышку, при этом не было изменений характера кашля, болей в грудной клетке, кровохарканья и выраженной одышки и только при появлении признаков обтурационного пневмонита, который протекает быстротечно, пациент был госпитализирован в пульмонологическое отделение. В условиях стационара проводилась дифференциальная диагностика между внебольничной пневмонией и центральным раком легкого, протекавшего с признаками пневмонита. В то же время в картину болезни не укладывалось быстрое развитие асцита, не поддающегося лечению мочегонных средств и длительное отсутствие стула. Лишь после выявления в асцитической жидкости клеток аденокарциномы была проведена эзофагогастроскопия, где был выявлен рак желудка. Эту патологию можно было заподозрить за месяц до поступления пациента в стационар при появлении жалоб на снижение аппетита, потерю массы тела. К сожалению, диагноз был выставлен поздно, и летальный исход наступил в результате осложнений, в частности желудочного кровотечения.

Список литературы

1.Абдурасулов Д.М. Множественные опухолевые поражения. Основные принципы лечения, прогнозирования и реабилитации больных с первично-множественными злокачественными опухолями / Д.М. Абдурасулов. - Ташкент: Медицина, 1982.-С.24-56.

2. Ганцев Ш.Х. Распространенность и риск возникновения первично-множественных опухолей по материалам популяционного канцер регистра / Ш.Х. Ганцев, В.М. Мерабишвили, Е.П. Куликов // Рос. онкол. журн.-1998.- №5.-С. 4-7.

3. Колбанов К.И. Двухсторонний первично-множественный рак легких / К.И. Колбанов, А.Х. Трахтенберг // Высокие технологии в онкологии: материалы 5-го Всерос. съезда онкологов (Казань, 4-7 окт. 2000г.). Казань, 2000.-Т.2.- С.25-26

4. Мамонтов A.C. Первично-множественные злокачественные опухоли органов желудочно-кишечного тракта / A.C. Мамонтов, С.Л. Шляков // Рос. онкол. журн. 1996. - №2. - С.59-64.

5. Первично-множественные злокачественные опухоли: руководство для врачей / под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга. М.: Медицина, 2000. - 336с.

6. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России: статистика, научные достижения, проблемы / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Б.Н. Ковалев // Казан, мед. журн.- 2000. №4. -С. 13-18.

7. Molinero A., Plaza F., Ariño T. et al.Multiple malignant primary neoplasms in patients with gatric neoplasms in the health district of León // Rev. Esp. Enferm. Dig. 2006. Vol. 98. Р. 907–916

8. Ikeguchi M., Ohfuji S., Oka A. et al.Synchronous and metachronous primary malignancies in organs other than the stomach in patients with early gastric cancer // Hepatogastroenterology. 1995. Vol. 42. P. 672–676