Региональный опыт тромболизиса: данные первичного сосудистого отделения мбуз гкб №3 г. Ставрополя

Евсевьева М.Е., Халявская И.Н., Пантюхин Г.В., Затонская Л.М., Иванова А.Н., Фоминых Ю.А., Узденова О.М.

Ставропольский государственный медицинский университет, МБУЗ городская клиническая больница №3, Ставрополь

Благодаря реализации федеральной программы по борьбе с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) в организации лечения больных острым коронарным синдромом (ОКС) в российских стационарах в последние годы произошли значительные перемены, в основном касающиеся доступности инвазивных вмешательств. Но значительная часть пациентов всё-таки по-прежнему госпитализируются внеинвазивные стационары, в которых реваскуляризация достигается с помощью тромболитической терапии (ТЛТ) [1,2]. Как известно, такая терапия снижает госпитальную летальность в среднем на 21 % по сравнению с пациентами, ее не получавшими. Применение ТЛТ позволяет спасти дополнительно 30 жизней на каждую 1 тыс. больных, леченых в первые 6 ч заболевания, и 20 на каждую 1 тыс. в интервале 7 - 12 ч. Эффективность ТЛТ возрастает почти в 2 раза при комбинации с АСК. Благоприятное влияние ТЛТ сохраняется, как минимум, на протяжении последующих 20 лет. ТЛТ не уступает по эффективности ТБА, если больной госпитализирован в первые 3 часа[3].

Недавно опубликованы материалы по результатам сравнения лечения острого коронарного синдрома (ОКС) и его исходов в неинвазивных стационарах, участвовавших в независимых регистрах ОКС РЕКОРД (2007—2008 гг.; 8 центров из 6 городов; n=381) и РЕКОРД-2 (2009—2011 гг.; 3 центра из 3 городов; n=680). В соответствии с полученными данными частота фибринолизиса в РЕКОРД-2 стала большей, причём различия по данному показателю использования ТЛТ достигли достоверного уровня ( p<0,0001) [4].

В 2008 году Ставропольский край в числе первых двенадцати регионов Российской Федерации включился в реализацию мероприятий, направленных на совершенствование помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями в соответствии с требованиями единой федеральной программы [5]. Первичное сосудистое отделение МБУЗ ГКБ №3 г.Ставрополя для больных ОКС за прошедшие годы уже накопило немалый практический опыт, полезный в аспекте реканализационной консервативной терапии, проведение которой, как известно, должно проводится в строгом соответствии с целым перечнем показаний и противопоказаний, среди которых выделяются абсолютные и относительные. Иными словами, осуществление фибринолиза в повседневной практике при существующих условиях формирования реального потока поступающих больных требует большой взвешенности и осторожности, так как нередко приходится осуществлять ТЛТ у возрастного контингента с повторными инфарктами, протекающими на фоне достаточно выраженной декомпенсации кровообращения и достаточно высокой степенью риска по шкале GRACE. Поэтому накопленный опыт следует расценивать как весьма полезный и этот практический опыт, без сомнения, позволяет наметить новые рубежи в проводимой работе, а также помогает оптимизировать дальнейшие пути применения ТЛТ.

За период девяти месяцев 2012г. в первичное сосудистое отделение МБУЗ ГКБ №3 г.Ставрополяпоступило всего с ОКС 852больных, из них с острым инфарктом миокарда (ОИМ), включая повторный, - 447человек (52,5 %), ОИМ с подъёмом ST – 200 человек (44,7 % от всех случаев ОИМ). Следует отметить превалирование среди указанных поступающих пациентов возрастного контингента с выраженными проявлениями декомпенсации кровообращения и множественной коморбидной патологией, что нередко исключало возможность использования фибринолизиса. Тем не менее, ТЛТ проведена - 47пациентам (23,5%). Из них умерло – 5 то есть 10,6 % из получивших указанную терапию. Неэффективным обсуждаемое лечение оказалось также у 5 человек или 10,6%.

Представленные региональные данные в плане ведения больных с ОКС в неинвазивном стационаре г. Ставрополе по некоторым аспектам совпадают с результатами регистра РЕКОРД (ноябрь 2007 — февраль 2008 г.) в 18 лечебных учреждениях (ЛУ) России [6] включены 796 больных с острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемами ST (n=256) и без подъемов ST (n=550). Авторами этого комплексного исследования проведён исчерпывающий сравнительный анализ результатов инвазивного и неинвазивноголечения больных с ОКС с подъемом сегмента ST. В 10 из 18 лечебных учреждений ЛУ имелись возможности для коронарографии и реваскуляризации миокарда (инвазивные ЛУ — ИЛУ). ОКС ПST. Среди пациентов ИЛУ по сравнению с неинвазивными ЛУ (НЛУ) было достоверно меньше больных с анамнезом сердечной недостаточности и с высоким риском по шкале GRACE, недостоверно меньше больных старше 75 лет, с анамнезом инфаркта миокарда (ИМ) и с классом Killip III. Реперфузия в ИЛУ выполнена у 60,9% больных (первичное чрескожное коронарное вмешательство — ЧКВ — у 30,4%). В НЛУ тромболизисвыполнен у 34,1% больных. Летальность в ИЛУ и НЛУ составила соответственно 14,3 и 21,2%. Внутри ИЛУ характеристики риска у больных, подвергнутых ЧКВ, были лучше, чем у не подвергнутых ЧКВ. Летальность больных, не подвергнутых ЧКВ вИЛУ, достигала 18,9%. Больные в ИЛУ были достоверно моложе, среди них было меньше лиц старше 75 лет, с анамнезом ИМ, сердечной недостаточностью, классом Killip III , высоким риском по шкале GRACE. Ангиография выполнена у 54,3, ЧКВ — у 24,8, операции коронарного шунтирования — у 9,4% больных ИЛУ. Летальность в ИЛУ и НЛУ была одинаково низкой (соответственно 2,8 и 2,7%). Внутри ИЛУ инвазивному лечению подвергались больные в среднем с лучшими характеристиками риска. Инвазивное лечение в ИЛУ по сравнению с лечением больных с более высоким риском в НЛУ при одинаково низкой летальности сопровождалось достоверно большей частотой развития ИМ. Таким образом, в российских условиях в ИЛУ поступали в среднем больные с ОКС меньшей степени риска. Это снизило ценность данных о лучших результатах инвазивного лечения больных с ОКС с подъемом сегмента ST. При ОКС без подъема сегмента ST не выявлено преимуществ ни инвазивного лечения, ни в целом лечения в ИЛУ.

Таким образом, анализ результатов собственного регионального опыта проведения ТЛТ при острой коронарной патологии показывает необходимость его регулярного осмысления профессионалами, а сопоставление с показателями федерального регистра при этом помогает чётко определить ориентиры для дальнейшего совершенствования консервативной тактики ведения больных ОКС исходя из местной специфики.

Список литературы

1. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. и участники регистра РЕКОРД. Независимый регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД. Характеристика больных и лечение до выписки из стационара. Атеротромбоз 2009;1:105—119.

2. AndersonJ.L., AdamsC.D., AntmanE.M. etal. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am CollCardiol 2007; 50:e1—157.

3. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. EurHeart J 2007;28:1598—1660.

4. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. и участники регистра РЕКОРД. Лечение больных с острым коронарным синдромом с подъемом ST в стационарах имеющих и не имеющих возможности выполнениячрескожных коронарных вмешательств (данные регистра «РЕКОРД»). Атеротромбоз 2009;1:120—122.

5. Евсевьева М.Е., Муравьёв К.А., Затонская Л.М., Халявская И.Н., Шнюков В.В. и др. Междисциплинарные аспекты ведения больных ОКС в условиях первичного сосудистого отделения ГКБ №3 г. Ставрополя. – Материалы юбилейной научно-практической конференции к 100-летию краевой клинической больницы. - Ставрополь, 2013,с. 3-5.

6. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. от имени участников регистра РЕКОРД. Регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД. Характеристика больных и лечение до выписки из стационара. Кардиология 2009;7:4—12.