О трудностях своевременного выявления миксомы сердца

Евсевьева М.Е., Шимоненко С.Э., Власянц Е.А., Ващенко И.В.

Ставропольский государственный медицинский университет, Ставропольский краевой клинический кардиологический диспансер, Ставрополь

Введение. Миксома сердца является достаточно редкой патологией в повседневной кардиологической и терапевтической практике. Согласно статистическим данным, они встречаются у 0,0017 – 0,02% кардиологических больных [1,8]. Однако последствия миксом сердца нередко носят грозный характер, так как фрагменты опухоли, попадая в системный кровоток, заносятся в тот или иной орган, что приводит к инфаркту миокарда, нарушению мозгового кровообращения, эмболии легочной артерии, инфаркту кишечника, почек, селезенки и т.д., что делает их клинически злокачественными[1,2,6].Острота проблемы состоит еще и в том, что первые признаки заболевания возникают у людей вполне активного возраста(30-60 лет), которые считают себя здоровым. У них не отягощен предшествующий анамнез, первые симптомы, как правило, имеют преходящий характер, поэтому соответствующие обследования назначаются только при возникновении каких либо осложнений.

Нередко первыми проявлениями заболевания являются именно неврологические симптомы, обусловленные эмболией сосудов мозга фрагментами опухоли.

Цель работы: проанализировать клинические особенности случая миксомы сердца и причины задержанной её диагностики.

Материалом послужил клинический случай миксомы левого предсердияу пациентки П., 52 лет, направленной в 2013г. на консультацию к кардиологу в связи с болями в грудной клетке при ходьбе. До этого в течение трёх лет наблюдалась и лечилась по м/ж с диагнозом астено-депрессивный синдром. Из анамнеза в течение 8 лет отмечает периодически повышенные цифры АД (максимально 160/90 мм.рт. ст.). В 2010 году впервые внезапно потеряла сознание на фоне тяжелой физической нагрузки, после чего у нее возникло нарушение речи, резкая слабость и онемение правой верхней конечности. С данными симптомами она была доставлена скорой помощью в неврологическое отделение городской больницы. К моменту осмотра дежурного невролога состояние ее улучшилось - онемение руки практически перестало беспокоить, а нарушение речи стало менее выражено, в связи с чем от предложенной госпитализации она отказалась. При плановом обращении к неврологу по месту жительства, ввиду отсутствия жалоб и объективной симптоматики выставлен диагноз: астено-депрессивный синдром, назначена соответствующая терапия, но никаких обследований рекомендовано не было. Через несколько месяцев у пациентки опять на фоне тяжелой физической нагрузки возникло нарушение речи и онемение правой верхней конечности, без потери сознания. Симптомы сохранялись в течение суток, затем постепенно регрессировали. При повторном обращении в поликлинику по месту жительства первоначальный диагноз изменен не был, поэтому на протяжении 2011 – 2012гг. за мед помощью она не обратилась, но с тех пор стала избегать физические нагрузки, которые провоцируют ухудшение состояния. Причиной обращения к терапевту явилась жалоба на боль ноюще – давящего характера в левой половине грудной клетки с онемением левой верхней конечности, чувством нехватки воздуха, которая возникала при ускоренной ходьбе и проходила в покое самостоятельно. Пациентке предварительно выставлен диагноз ИБС: стенокардия напряжения ФК 2, рекомендовано обследование у кардиолога. Наследственность не отягощена. Пациентка курит много лет до 10 сигарет в сутки. При объективном осмотре состояние удовлетворительно, сознание ясное, речь четкая, кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Над легкими дыхание везикулярное, перкуторно – над всей поверхностьюясный легочный звук. АД 130/90 мм.рт.ст.,чсс 70 в минуту. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Выслушивается диастолический шум на верхушке, меняющий интенсивность при изменении положения тела. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. ЭКГ-ритм синусовый 69 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. С учетом особенностей аускультативной картины сердца была заподозрена патология левогоатрио-вентрикулярногоотверстии. По данным эхокардиографии КДР ЛЖ 4,7 см; КСР ЛЖ 3.1 см; ЗСЛЖ 0.9 см; МЖП 0.9см; ЛП 4.2 х 5.7 см; ПЖ 2.5 см. ФВ ЛЖ 63%. В полости левого предсердия выявлено подвижное объемное образование размерами 5.9х 1.9 см с неровными «изъеденными» контурами, фиксированное широким основанием к средней трети межпредсердной перегородки, пролабирующее в митральное кольцо и создающее обструкцию приносящему тракту левого желудочка (максимальный градиент давления 15 мм.рт.ст). СМ ЭКГ- синусовый ритм с чсс 56- 114 в мин.; редкая одиночная, парная, групповая наджелудочковая экстрасистолия; ишемические изменения не обнаружены. Клинические и биохимические анализы без патологии. Диагноз: миксома левого предсердия с динамическим стенозом митрального отверстия. Гипертоническая болезнь 1стадии. ИБС: стенокардия напряжения ФК- 1. ХСН 1 ст., ФК 2 (NYHA).

Пациентка в срочном порядке направлена на оперативное лечение в Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии г. Астрахань, где проведена операция удаления желеобразной опухоли темно-зеленого цвета, исходящей из межпредсердной перегородки левого предсердия (гистологически-миксома). По данным коронароангиографии патологии коронарных артерий не выявлено. Послеоперационный период протекал нормально. В настоящее время пациентка чувствует себя хорошо, цифры АД стабильные в пределах 130/80 мм.рт ст., приступов стенокардии после операции не отмечала.

Представленный выше случай миксомы предсердия отличается такими особенностями своей манифестации, как повторяющиеся эпизоды преходящей неврологической симптоматики. Подобные проявления описаны рядом авторов в 20-30% случаях обсуждаемой патологии [1, 2, 3, 9]. Важной особенностью кардиоэмболических нарушений мозгового кровообращения на фоне миксомы, являются частые повторные эпизоды с внезапным началом на фоне полного здоровья и быстрым, как правило, полным регрессом симптомов в течение нескольких часов или дней. Улучшение изначально тяжелого неврологического дефицита объясняется дистальной миграцией эмбола с последующей реканализациейокклюзированного сосуда [2, 6].

У представленной пациентки не отягощен предшествующий анамнез, что совпадает с данными других исследователей [1, 2, 3].Заподозрить наличие опухоли у данной пациентки позволил яркий аускультативный признак в виде динамического диастолического шума, что согласуется с данными многих авторов, указывающими на наличие такого шума у 75% больных [1, 4, 5, 6, 7]. Систолический же шум описывается реже – примерно у половины таких больных. Другой важный симптом – одышка, при миксомевстречается в 75 % случаев.[1, 7, 8]. Располагаясь в полости левого предсердия, опухоль создает препятствие кровотоку, имитируя картину стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Характерной особенностью ее у больных с миксомой является не только резкое появление или усиление на фоне физических нагрузок, вплоть до степени удушья, но и возникновение в покое (в 25%), без видимых причин. Иногда, как например, у нашей пациентки, это расценивается как гипервентиляционный синдром в рамках психосоматической патологии.

Другие симптомы ложного «митрального стеноза» - кашель, кровохаркание, головокружения также имеют место примерно в 15 – 20 % случаев миксом [1, 2] , но у нашей пациентки они не были выражены. Не были отмечены и такие проявления как анемия (33%), лихорадка (50%), уменьшения массы тела (25%) [1,3,5].

Заключение. Описанный случай миксомы левого предсердия лишний раз подтверждает необходимость проведения системного целенаправленного обследования каждого больного с неврологической сосудистой симптоматикой в условиях междисциплинарного сотрудничества невролога и кардиолога с целью ранней диагностики возможной опухоли сердца, так как иначе может быть упущен шанс выполнения радикального оперативного лечения.

Список литературы:

1. Ивашкин В.И., Драпкина О.М. Клинический диагноз. 2011г.

2. Гераскина Л.В., Фонякин А.В., Суслина З.А. Стратификация причиникардиоэмболического инсульта. Неврологический журнал. 2002 г. 2; 8 -10

3. Бокерия Л.А., Малашенков А.И., Кавсадзе В.Э, Серов Р.А. Кардиоонкология НЦССХ им. Бакулева РАМН. 2003 г.

4. Бокерия Л.Ф., Малышенко Ф.И, Скопин И.И., Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого возраста. Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. Т.8 № 3. Москва.

5. БелокриницкаяЩ., Мухин С. И др., Миксома сердца и паранеопластические синдромы. Врач 2001 г., № 9

6. Гераскина Л.Ф, Фонякин А.В.,Суслина З.А. Эхокардиографические изменения, сопряженные с риском развития эмболических осложнений у больных с ишемическим инсультом. Тер. Архив 2002г. № 11.

7. Под редакцией А.ДжонаКэма, Томаса Ф.Люшера и др. Болезни сердца и сосудов.2011г.

8. Кнышов Г.В., Витовский Р.М., Захарова В.П. Опухоли сердца. 2005г.

9. Ревишвили А.Ш.,Сергуладзе С.Ю., Шмуль А.В. и соавт. Одномоментное хирургическое удаление миксомы левого предсердия и устранение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Анналы аритмологии.2013г. Т.10 № 1