Высокочастотная радиохирургия в амбулаторной практике семейного врача

Атаманенко Б.Г.

ООО «Центр профилактической медицины и общей врачебной практики», Хабаровск.

Радиоволновая хирургия – это атравматичный метод разреза и коагуляции мягких тканей при помощи высокочастотных волн. Метод высокочастотной радиоволновой хирургии разработан в 1978 г. фирмой «ELLMAN INTERNATIONAL, inc.» (США) и получил широкое распространение в хирургической практике. Радиоволновое воздействие осуществляется посредством эмиссии высокочастотных волн с хирургического электрода. Форма электрода определяется целью использования: для разреза, эксцизии, шлифовки тканей – петлевые и скальпельные; игольчатые и шариковые электроды – для коагуляции; при фульгурации и рассечении – игольчатые; особые (специализированные) электроды – для цервикальных эксцизий, отоларингологических и стоматологических целей.

Преимуществами высокочастотной радиохирургии в амбулаторной практике являются:

- атравматичный разрез, производимый без давления на ткань,

- минимальная кровопотеря и эффективный контроль кровотечения в ране,

- минимальное разрушение подлежащих тканей.

- высокий косметический эффект,

- уменьшение сроков заживления послеоперационных ран,

- минимальная послеоперационная боль, нет стимуляции нервных окончаний (эффект Фарадея) и болезненных сокращений мышц,

- практически всегда достаточна местная анестезия,

- простота техник и короткие сроки подготовки специалиста (несколько дней),

- возможность многоцелевого использования в амбулаторной практике семейного врача (хирургия, дерматология, гинекология, онкология, отоларингология и др.),

- простота ухода за аппаратом и электродами,

- сокращение сроков проведения вмешательств и времени потери трудоспособности,

- быстрая окупаемость установки, не превышающая 1,5 лет, при использовании в работе врача общей практики.

В нашем медицинском центре используется портативный радиохирургический прибор «Сургитрон» фирмы «ELLMAN Internacional» работающий на частоте 3,8 МГц. Прибор имеет 4 рабочих режима – три разные формы волны и фульгурационный ток. Режим волны определяет функциональное назначение: полностью фильтрованная волна – разрез (90% разрез и 10% коагуляция), полностью выпрямленная волна (одновременный разрез и коагуляция 50% и 50%), частично выпрямленная форма волны (90% коагуляция), прерывисто-искровая форма волны (фульгурация).

Актуальность определяется возрастающей частотой обращения пациентов с доброкачественными и злокачественными образованиями на коже и слизистых к врачу общей практики (семейному врачу) в условиях низкой доступности современных технологий хирургического амбулаторного пособия. Необходимо отметить снижение объемов (по собственному наблюдению) помощи теми «узкими» специалистами, которые ранее традиционно оказывали помощь при новообразованиях кожи и слизистых. В частности – урологами, дерматологами, онкологами, гинекологами, отоларингологами. Прием данных специалистов все больше сводиться к чисто консультативному, а для удаления образований пациенты зачастую направляются в никуда. В условиях централизации, зачастую значительной удаленности, высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи данную нишу может успешно занимать врач общей практики (семейный врач), обладающий достаточной хирургической активностью.

Наиболее часто нами (высокая частота обращений пациентов) используется радиохирургический прибор в следующих ситуациях:

- коагуляция телеангиэктазий, гемангиом (звездчатых, старческих, врожденных капиллярных),

- иссечение папиллом и остроконечных кондилом, удаление старческих кератозов, невусов, ксантелазм,

- биопсия или эксцизия образований кожи и слизистых,

- удаление подошвенных бородавок,

- операции при вросшем ногте,

- удаление атером, для обеспечения интактного извлечения капсулы и эффективной коагуляции питающих сосудов,

- в амбулаторной гнойной хирургии: при вскрытии абсцессов, фурункулов, гидраденитов, в сочетании с быстрой коагуляцией и обработкой вскрытых полостей (локальное обеззараживающее действие радиоволны),

- цервикальная конизация при цервикальных дисплазиях (необходима дополнительная подготовка и опыт по проведению кольпоскопии и в лечении цервикальной интраэпителиальной неоплазии).

Противопоказаниями к радиоволновой хирургии являются: наличие у пациента кардиостимулятора; категоричное нежелание пациента сотрудничать с врачом.

В настоящей статье подробнее хочу остановиться на личном опыте техники удаления и послеоперационного ухода при капиллярных гемангиомах и папилломах, как наиболее частых причинах обращений с доброкачественными образованиями кожи. Настоящие рекомендации рассчитаны на удаление образований до 0,3 – 0,4 см. в основании. Нами проводиться удаление образований вне зависимости от возраста пациента, любой доступной визуализации зоны кожи (включая лицо + веки, аногенитальную зону).

Предоперационная анестезия включает двукратное с интервалом в 30 минут локальное нанесение крема «Эмла» под окклюзионную наклейку. При невозможности нанесения анестезирующего крема (например - образования краев век), или низком болевом пороге у пациента, используется местная инъекционная анестезия препаратом «Лидокаин» 1-2% или «Ультракаин» непосредственно перед удалением образований. Не стоит использовать инъекционные анестетики содержащие вазоконстрикторы (адреналин) при удалении гемангиом в связи с ухудшением визуализации образований. Предоперационная обработка кожи в зоне воздействия проводиться кожным антисептиком («Скиния», «Аживика», «НИКА» и др.). Важно – при использовании спиртсодержащих антисептиков необходимо удалить остатки средства влажной марлевой салфеткой смоченной водным раствором «Хлоргексидин» («Мирамистин»). Это предотвратит возгорание кожи в случае искрения электрода. Не рекомендуем использовать перекись водорода при манипуляциях требующих тонких и точных действий, так как ее денатурирующее действие затрудняет визуализацию в ране. Обязательно предварительное увлажнение кожи в зоне воздействия путем наложения марлевой салфетки смоченной водным раствором «Хлоргексидин» на 15-30 секунд непосредственно перед воздействием электрода, так как сухая кожа требует большей мощность воздействия, что может привести к дополнительной травматизации окружающих тканей. Коагуляцию точечных гемангиом и сосудистых «сеток» лица проводим с помощью электрода Vari-Tip или наиболее тонких игольчатых электродов (можно сосудистых с частичным тефлоновым покрытием) в режиме «коагуляция» при мощности 1-1,5 в течение не более 1 секунды. При коагуляции звездчатых гемангиом и сосудистых «сеток» на лице – проводим перфорации сосуда с интервалами в 1 мм. При удалении мелких папиллом подготовка проводиться теми же средствами. Удаление образований проводим округлым или ромбовидным электродом с наименьшей толщиной проволоки, быстрым скользящим движением в основании, параллельно коже, удерживая (при технической возможности) само образование пинцетом. Режим в данном случае «разрез», мощность обычно 2,5-3,0. После удаления образования проводим кратковременное (менее 1 секунды) воздействие игольчатым электродом в зоне основания папилломы в режиме «коагуляция», что исключает послеоперационную кровоточивость и стягивая края дефекта кожи дает лучший косметический эффект. Непосредственно после удаления образований раневая поверхность обрабатывается антибактериальной мазью («Банеоцин», «Левомеколь»). Очень важен правильный послеоперационный уход за раной. Нами используется следующая методика, показавшая очень хорошие отдаленные косметические результаты: а) «Мирамистин» спрей, промокнуть, б) «Куриозин» раствор с экспозицией после нанесения 3-5 минут, промокнуть, в) мазь «Солкосерил». Обработка проводиться пациентом самостоятельно, 2-3 раза в день, в течение 7-10 дней. При склонности к келоидозу пациенту даются рекомендации продолжить обработки далее в течение 2-3 недель с мазью «Контрактубекс» 2 раза в день. Дефекты кожи более 0,3-0,4 см. в основании, рекомендуем после проведения обработки дополнительно накрывать «Бранолинд Н» и фиксировать бактерицидным пластырем первые 7-10 дней после удаления, так как «влажное» заживление дает значительно лучший косметический результат. Категорически не рекомендуются к использованию в послеоперационном периоде препараты на основе анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый) или растворы перманганата калия в связи с травмирующим действием на ткани, образованием корок, формированием более грубой рубцовой ткани. Пациенту рекомендуем в течение первой недели использовать душ и не принимать ванны, не посещать баню – 2 недели, избегать инсоляции не менее 1 месяца и пользоваться защитными кремами с UF фильтром не менее 30 в косметически значимых зонах. Пациентам с выраженной сухостью кожи (возрастные изменения, атопии) даются рекомендации по использованию специализированных увлажняющих средств («Атодерм», «Локобейз Рипеа», «Локобейз Липокрем» и т.п.) в течение 2- месяцев после радиохирургического воздействия. Оценка эффективности проводиться через 3-4 недели, даются рекомендации по дальнейшему уходу при необходимости. При визуализации формирования келоидного рубца проводиться топическое введение пролонгированных инъекционных ГКС, дважды с интервалом в 4 недели, что значительно снижает риск формирования келоида.

Выводы: приборы радиоволновой высокочастотной хирургия является высокоэффективным, доступным, простым и надежным инструментом в практике семейного врача (врача общей практики). Освоение данных аппаратов и техник позволяет: оказывать эффективную и современную многопрофильную хирургическую помощь в условиях амбулаторного приема, дефицита «узких» специалистов, особенно при удаленности от специализированных центров; сокращать сроки нетрудоспособности пациента; экономить рабочее время за счет сокращения времени операций, особенно сопряженных с повышенной кровоточивостью; повышать свой профессиональный уровень.