Роль врача первичного звена в выявлении депрессивной симптоматики у соматических больных

Дубатова И.В.,Остапенко Г.Н., Остапенко Н.С., Курбатова Э.В.

Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону

Депрессивные расстройства представляют собой актуальную проблему в современном мире, занимая третье место по уровню заболеваемости после сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и инфекционных болезней и являясь «одной из самых дорогих болезней» [1]. Так, ежегодный прямой и косвенный ущерб от депрессии (стоимость стационарного лечения, затрат на медикаменты, ухудшение качества жизни) в США больше, чем от ССЗ [2]. Вероятно, что и в России сохраняются те же пропорции. Считается, что главной причиной такого положения становится позднее обращение к врачам – психиатрам (около 20%), а также неосведомленность врачей первичного звена о ранних проявлениях психической патологии [2]. По данным О.П. Вертоградовой интернистами устанавливается адекватный и своевременный диагноз всего в 1-5% случаев [3]. Причинами позднего обращения или необращения за психиатрической помощью является: неосведомленность об истинной природе своей болезни, боязни социальных ограничений (эффект стигматизации), «замкнутость» психиатрии, ограничение информационных и профессиональных контактов психиатров и интернистов, незнание интернистами смежных вопросов психиатрии [3].

Цель исследования: оценить роль врача-терапевта в выявлении ранних форм психических расстройств при курации больных с сердечно-сосудистой патологией.

Материалы и методы. Работа выполнена на кафедре психиатрии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России и на базе «Городской поликлиники №7» г. Ростова-на-Дону. Объектом исследования были лица обоего пола в возрасте от 29 до 65 лет, обратившиеся в поликлинику с сердечно-сосудистой патологией.

В работе были обследованы пациенты с артериальной гипертензией (АГ) (n=289), ИБС (n=352), сахарным диабетом (СД) (n=57), пациенты с хронической ишемией головного мозга (n=190), а также 254 практически здоровых людей. Психологическое тестирование пациентов объединяло следующие методики: тест Бека (BDI), тест Спилбергера-Ханина, а также – Госпитальнуюшкалу тревоги (HADSa) и депрессии (HADSd) (HospitalAnxietyandDepressionScale – HADS). Данные опросники рекомендованы отделом пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Научного Центра психического здоровья (НЦПЗ) РАМН для выявления тревожных/депрессивных расстройств (ТДР) в общемедицинской сети [4]. Психометрическое тестирование лиц с помощью специальных шкал (опросников) позволяет минимизировать затраты временипациента, практически не требует участия специалиста (его роль сводится к ознакомлению больного с процедурой заполнения шкалы) и для интерпретацииполученных данных не требуется специального образования [4]. Надежность, высокая чувствительность и специфичность BDI и HADS вРоссии были установлены в ходе исследования, проведенного на этапе подготовки к выполнению программы КОМПАС [5]. Результаты данного исследования показали, что при использовании данных тестов с учетом оптимальных точек отграничения риск пропустить депрессию крайне низкий. С учетом этих обстоятельств применялся подход, предложенный координаторами программы «КОМПАС»: при суммарном балле меньше 12 полагали, что у испытуемого лица отсутствуют достоверные признаки расстройств депрессивного спектра (РДС) – «норма»; при сумме баллов 12 и вышев тесте BDI считали, что пациент обнаруживает РДС. Сумма же баллов 20 ивыше свидетельствует о наличии выраженного депрессивного состояния (ДС).Среди РДС (12 баллов и более по BDI) выделяли следующие степени тяжести:легкая (12-20 баллов), средняя или умеренная (21 – 26 баллов) и тяжелая (≥ 27баллов).При интерпретации HADS учитывался суммарный показатель по каждойподшкале (подшкала тревоги (HADSa) и подшкала депрессии (HADSd)), приэтом выделяли 3 области его значений: «норма» (т.е. отсутствие достоверновыраженных симптомов тревоги и депрессии) – 0–7 баллов, «субклиническивыраженная тревога/депрессия» - 8–10 баллов и «клинически выраженная тревога/депрессия» - ≥ 11 баллов. Интерпретация теста тревожности Спилбергера - Ханина проводилась путем выделения трех уровней реактивной и личностной тревоги: низкий (20-35 баллов), нормальный (36-50 баллов), повышенный (51–60 баллов), выраженный (61-70 баллов) и высокий (71-80 баллов) [5].

На заключительном этапе с помощью сотрудников кафедры психиатрии РостГМУ происходила организация обучающих семинаров дляврачей-терапевтов по методам диагностики тревожных/депрессивных расстройств, включая скрининговые методики, и тактике ведения пациентов с тревожными/депрессивными расстройствами в условиях городской поликлиники.

Результаты. Среди пациентов с АГ РДС встречались чаще и уровень РДСбыл выше по сравнению с лицами без АГ (47,5% vs 26,9%, р=0,001 и 11,1 vs 6,5баллов, р=0,001 по критерию Манна-Уитни). ДС среди лиц с АГ диагностированы почти в 2,5 раза чаще по сравнению с лицами без АГ (18,6% vs 7,1%, р=0,001). Тяжесть заболевания провоцирует развитие РДС. Если при наличии АГдоля пациентов с РДС/ДС составила 47,5%/18,6%, то при наличии гипертрофии левого желудочка -57,1%/27,3%, а при возникновении оронарного атеросклероза - 64,3%/21,4%.

Среди инвалидов, страдающих АГ, распространенность РДС/ДС была еще выше - 79,2%/33,3%. Среди инвалидов РДС диагностированыу 79,2% пациентов, что было значимо чаще по сравнению с лицами без инвалидности (31,5%, р=0,001). Наши исследования перекликаются с данными рандомизированного клинического исследования КОМПАС, в ходе которого была выявлена высокая распространенностьРДС среди инвалидов: от 54,4% при 3-й до 64,7% при 1-й группе инвалидности. Среди лиц без инвалидности РДС диагностировались у 41,4% [6].

Независимо от приема или отсутствия антигипертензивной терапии и классапрепаратов (ингибиторы АПФ, АРА II, антагонисты кальция, β-блокаторы, диуретики идр.) у пациентов сохранялся высокий уровень тревоги и депрессии, что связанос тяжестью ТДР, обусловленной стадией АГ и степенью риска сердечно-сосудистых осложнений, а также самим фактом необходимостисистематического приема гипотензивных препаратов. Полученные результатыявлялись обоснованием для назначения не только антигипертензивных средств,но и антидепрессантов и противотревожных психотропных препаратов у больных АГ с ТДР.

Наличие РДС, начиная с легкой степени, было сопряжено с увеличением уровня общего холестерина в крови у пациентов с АГ (р=0,046), что согласуется с даннымиН.П. Гарганеевой [7]. Включение психотропных препаратов в схемулечения больных ССЗ приводило к более выраженному и стойкому антигипертензивному эффекту, сопровождалось более выраженным ограничением гиперхолестеринемии [7].

Анализ возникновения осложнений ССЗ в зависимости от результатовпсихометрического тестирования выявил взаимосвязь между возникновением острого наруушения мозгового кровообращения (ОНМК) и депрессией. У пациентов, укоторых за период наблюдения развивалось ОНМК, значимо чаще посравнению с лицами без ОНМК регистрировалась умеренная депрессия (50,0%vs 7,0%, р=0,011). тяжелая степень РДС по тесту BDI (60,0% vs5,3%, р=0,001) и клинически выраженная депрессия по тесту HADSd (40,0% vs12,6%, р=0,080).

Между тем, между РДС/ДС и развившимся острым инфарктом миокарда взаимосвязи установлено не было (р>0,05)как по результатам теста BDI, так и по данным теста HADSd.

Выявлена существенную взаимосвязь между реактивной (РеТ) и личностной (ЛиТ) тревогой и АГ. При наличии АГ доля лиц с уровнем тревожности выше «нормы» (РеТ -39,9% и ЛиТ – 42,1%) была значимо больше, чем при отсутствии АГ (РеТ –24,2%, р=0,001 и ЛиТ – 23,5%, р=0,001). По мнению разных авторов, патологическая тревога встречается от 14 до 67% пациентов с АГ, но всегда чаще посравнению с лицами без АГ [8,9]. По нашим данным, для пациентов с АГ по сравнению с лицами без АГ характерно наличие выраженной РеТ (10,7% vs 2,4%,р=0,001), повышенной ЛиТ (38,2% vs 21,5%, р=0,001). Для лиц без АГ большесвойственен низкий уровень ЛиТ по сравнению с больными с АГ (14,2% vs4,5%).

Среди пациентов с АГ, лечащихся эффективно, значимо чаще (р<0,05)встречалась выраженная РеТ (13,0%), а среди пациентов с АГ, которые лечатсяне эффективно,(р<0,05) - повышенная (33,3%) и выраженная (12,9%) РеТ и повышенная ЛиТ (43,0%). Самые высокие баллы РеТ иЛиТ наблюдаются среди пациентов с АГ, которые лечатся неэффективно.

У женщин наличие АГ приводит к значимому увеличению распространенности уровней РеТ (р=0,001) и ЛиТ (р=0,002) выше «нормы», чему такжеспособствует необходимость систематического приема гипотензивной терапии. Среди мужчин АГ влияет на распространенность ЛиТ (р=0,005), распространенность РеТ от наличия АГ значимо не изменяется (р=0,461). Доляженщин с нормальной ЛиТ среди пациенток с АГ, которые не принимают гипотензивную терапию (62,5%), сопоставима с долей в группе женщин без АГ(60,0%).

Распространенность тревожности выше «нормы» среди пациентов с АГ всочетании с гипертрофией левого желудочка по сравнению с лицами без гипертрофии камер сердца была больше, как при сравнении по РеТ (42,0% vs 23,2%, р=0,001), так и по ЛиТ (46,4% vs 24,0%,р=0,001). Также была установлена взаимосвязь между РеТ/ЛиТ и ИБС. Так, долялиц с уровнем тревожности выше «нормы» среди больных ИБС (РеТ – 50,0% иЛиТ – 57,5%) была больше, чем среди лиц без ИБС (РеТ – 28,1%, р=0,015 и ЛиТ– 28,4%, р=0,001). Среди больных ИБС чаще по сравнению с лицами без ИБСвстречалась выраженная РеТ (15,0% vs 4,8%, р=0,015) и повышенная ЛиТ(50,0% vs 26,9%, р=0,001) и выраженная ЛиТ (7,5% vs 1,4%, р=0,001). Не выявлено взаимосвязи между уровнями РеТ и ЛиТ и наличием церевброваскулярных заболеваний, болезней почек.

Для больных СД характерна выраженная РеТ (35,7% vs 4,9% у лиц без СД,р=0,001), но ЛиТ от наличия СД не изменяется (р=0,638). Для пациентов с СД и патологией сосудов выявлена обратная зависимость: среди них чаще регистрировалась выраженная ЛиТ по сравнению с лицами без сосудистой патологии(11,5% vs 1,9%, р=0,027), а РеТ не изменялась (р=0,510). При наличии инвалидности доля лиц с уровнем тревожности выше «нормы» (РеТ – 48,4% и ЛиТ – 50,0%) была больше, чем при отсутствии инвалидности (РеТ – 28,9%, р=0,001 и ЛиТ – 29,6%, р=0,006). Среди инвалидов по сравнению с лицами без инвалидности значимо чаще наблюдались выраженная РеТ(16,7% vs 5,0%, р=0,016) и выраженная ЛиТ (12,5% vs 2,3%, р=0,012).Не установлено взаимосвязи между нарастанием тяжести СД и уровнем РеТ или ЛиТ. С учетом этого, можно сделатьвывод, что к повышению уровня тревожности приводит наличие факта самогозаболевания, независимо от его тяжести.

При изучении коморбидности тревожных, депрессивных расстройств и АГ установлено, что каждый третий мужчина (сочетание с РеТ - 39,6%, с ЛиТ – 37,1%) и каждая вторая (сочетание с РеТ - 49,5%, с ЛиТ – 49,4%) женщина имеют ТДР. Значимо чаще ТДР встречаются у пациентов сАГ (при сочетании с РеТ в 57,7%, с ЛиТ – в 60,0%) по сравнению с лицами безАГ (38,7%, 35,9% соответственно, р=0,001 в обоих случаях). По данным литературы, коморбидность депрессии и тревожных расстройств встречается у 40-96% пациентов [10]. Но сведений о распространенности среди взрослого населения сочетанной патологии (тревожныхи депрессивных расстройств) мы не встретили.

Установлено, что низкий уровень образования ассоциировался с более высокой распространенностью артериальной гипертензии (53,8%) и ассоциированных ТДР (26,1%) по сравнению с лицами со средним (46,7% и 10,3%), незаконченным высшим (28,9% и 7,1%) и высшим уровнем образования (41,7% и 9,3%, соответственно), и это особенно четко прослеживалось у женщин. С возрастом нарастала тяжесть расстройств депрессивного спектра: пациенты с легкой степеньютяжести расстройств ДС моложе (46,7 лет) больных с тяжелой степенью расстройств ДС (52,0 года).С возрастом повышался и уровень реактивной и личностной тревожности: лица с низким и нормальным уровнем тревожности были моложе (с реактивной - 42,5 года и с личностной - 42,0 года) пациентов с уровнем тревожности выше «нормы»(с реактивной - 47,4 года и личностной - 47,5 года).

Результаты нашего исследования еще раз показали практическую значимость использования опросников (тест Бека, тест Спилбергера-Ханина и HADS) для выявление ТДР в общей врачебной практике. Мониторинг тревожно-депрессивных расстройств с использованиемпсихометрических тестов у больных с артериальной гипертензией следуетпроводить одновременно с оценкой клинических методов исследования иучитывать в качестве объективного критерия тяжести заболевания и отношения к проводимой антигипертензивной терапии. При оценке прогноза у больных с артериальной гипертензией нарастание тяжести расстройств депрессивного спектра может быть использовано в качестве независимого фактора риска ОНМК.

Отсутствие полного соответствия результатов по тесту HADSа и опроснику Спилбергера-Ханина подтверждает тот факт, что по тестам, оценочным шкалам нужно проводить тольковыявление уровня тревоги и депрессии. Это, с большой степенью вероятности, может соответствовать наличию тревожных или депрессивных расстройств. Но врачи-терапевты не могут их диагностировать, так как для этого нужно использовать клинико-психопатологический метод диагностики в соответствии с МКБ. Однако всилу существующих предубеждений и опасений стигматизации, население

предпочитает не обращаться по поводу ТДР в специализированные учрежденияпсихиатрического профиля. Поэтому необходимо после скрининга на ТДР создать возможность для врача общей практики работать в тесном взаимодействиис психиатром. Оптимальным решением будет наличие в поликлинике психотерапевтического кабинета соответствующего специалиста – психотерапевта. Лицам, участвующим в психологическом тестировании, у которых выявили ДС, рекомендуют обратиться к психиатру. Важно отметить, что и психиатры должны иметь соответствующую подготовку для лечения психосоматических расстройств, учитывая особенности клиники и лечения соматических заболеваний (влияние ивзаимодействие психотропных препаратов). При этом необходимо руководствоваться методическими рекомендациями Московского НИИ психиатрии МЗ РФ [10], которые определили участкового терапевта как центральную фигуру в диагностическом и лечебном процессе при умеренно выраженных, неосложненных депрессиях с правом назначения ограниченного перечняантидепрессантов. Учитывая масштабы распространенности ТДР (у каждоготретьего мужчины и каждой второй женщины среди взрослого населения), прогностическую значимость их в отношении осложнений ССЗ, необходимо расширять участие психиатра/психотерапевта в работе участковой поликлиники.

Организованная система текущей учебы врачей общей практики,как без отрыва от производства, так и на циклах последипломного обучения подиагностике, тактике ведения и лечения пациентов с тревожно-депрессивнымирасстройствами в условиях первичного звена здравоохранения, позволила внедрить на амбулаторном этапе интегративную медицинскую помощь больным сартериальной гипертензией и тревожни/депрессивными расстройствами.

Вывод: комплексное исследование больных, страдающих соматическими заболеваниями, выявляет высокий процент тревожно-депрессивных расстройств. Этот факт дает основания рекомендовать современные антидепрессивные препараты с целью достижения высокой эффективности врачами – терапевтами в лечении соматической патологии. Кроме того, проведенные исследования указывают на необходимость расширения психопатологических знаний у врачей первичного звена на курсах повышения квалификации, так как от этого будет зависеть эффективность лечения и качество жизни пациентов.

Список литературы

1. Читлова В.В. Депрессия в общесоматической сети - аспекты проблемы на современном этапе // Психиатрия и психофармакотерапия. -2013.-N3.-С.61-63.

2. Краснов В.Н. Депрессия как социальная и клиническая проблема современной медицины // Российский психиатрический журнал.-2011.-N6.-С.8-10.

3. Вертоградова О.П., Диков С.Ю. Соматовегетативные нарушения при разных типах депрессии // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.-2011.-N7.-С.18-24.

4. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. Депрессия — актуальные проблемы систематики // Кардиология.-2012.-N112.-С.11-20.

5. Дробижев М.Ю., Дробижева К.Ю. Клинико-экономический анализ программы КОМПАС // Обозрение психиатрии и медицинской психологии.-2006.-N1.-С.16-19.

6. Оганов Р.Г., Деев А.Д, Погосова Г.В., Шальнова С.А. Депрессивные расстройства в общемедицинской практике по данным исследования КОМПАС: взгляд кардиолога // Кардиология.- 2005.-N8.-С.37-43.

7. Гарганеева Н.П. Психосоциальный стресс и метаболизм липидов: концепция факторов риска и новый подход к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний // Русский медицинский журнал.-2008.-N12.-С.1712-1719.

8. Канаева Л.С. Прогностическая роль клинико-социальных факторов при психотерапии больных с непсихотическими депрессиями // Российский психиатрический журнал.-2013.-N3.-С.58-68.

9. Погосова Г.В. Депрессия — фактор риска развития ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти: 10 лет научного поиска // Кардиология.-2012.-N12.-С.4-11.

10. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Читлова В.В. Расстройства личности и депрессия // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.-2012.-N9.-С.4-11.