Возможности клинической цитологии в диагностике заболеваний шейки матки

Воронова О.В., Клименко М.Д.

Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону

Введение. Заболеваемость раком шейки матки занимает второе место среди злокачественных опухолей женского населения в мире, уступая лишь раку молочной железы, в России уровень заболеваемости 19.3 случаев на 100 тыс. населения. Массовые профилактические гинекологические осмотры с забором цитологического материала на исследование сыграли важную роль в снижении смертности от рака шейки матки. Конечной целью массового цитологического скрининга является профилактика более ранних поражений эпителия - предраковых состояний эпителия и преинвазивных форм рака шейки матки. В развитии РШМ важную роль играет вирус папилломы человека. Его выявление является одним из перспективных методов в борьбе с РШМ. В настоящее время исследователи располагают достаточно убедительными данными о роли вируса папилломы человека в индукции предопухолевых и опухолевых процессов вульвы, шейки матки и тела матки. Для этих целей используется широкий спектр высокоспециализированных методов, включающий вирусологические, иммуноферментные, молекулярно-биологические, электронно-микроскопические и цитометрические исследования.

Цель работы: оценить эффективность профилактического осмотра женщин в системе ОАО "РЖД" с применением онкоцитологического исследования за 2012г.

Материал и методы: работа основана на результатах цитологического обследования 1850 женщин возраст которых составил от 18 до 72 лет,работающих в системе ОАО "РЖД", прошедших профилактический гинекологический осмотр в 2012г. Забор материала проведен в смотровых кабинетах цервикс-щеточками. Использованы направления на цитологическое исследование согласно приложению приказа № 174 МЗ РФ. Цитологические препараты окрашены по Романовскому-Гимзе. Изучены данные цитологического скрининга - выявляемость ранних форм рака шейки матки и угрожающих состояний, исследование воспалительных процессов шейки матки согласно возрастным категориям.

Результаты: при просмотре цитологических препаратов в 83% случаев выявлялись специфические маркерные клетки плоского эпителия, которые характеризовались определенным набором признаков, затрагивающих ядро и цитоплазму. Эти клетки, как правило, были оксифильно окрашены, неправильной формы, вытянутой или овальной, с четкими границами и выраженной зоной просветления вокруг ядра ("перинуклеарное гало"). Обычно отмечалось пикнотическое, гиперхромное ядро небольших размеров с широкой зоной просветления цитоплазмы, иногда наблюдалось увеличенное гиперхромное ядро с узкой полоской перинуклеарного гало. Оболочки ядра и цитоплазмы были несколько утолщены, их контуры неровные. В цитоплазме отмечалось повышенная вакуолизация и наличие гранул кератогиалина.

Во многих препаратах выявлено увеличенное число митозов, многочисленные двуядерные клетки, метаплазированные клетки на разных стадиях созревания, дискератиноциты и клетки с признаками дисплазии различной степени выраженности. Наряду с этим в цитограммах присутствовали элементы воспаления, реактивно измененного эпителия. Данные цитологические заключения соответствовали разным клиническим диагнозам: экзо- и эндоцервициты (26%), кондиломам (папиллом) (22%), дисплазии различной степени выраженности, в том числе при ассоциации с кондиломами (36%), внутриэпителиальному раку (7%), а также в определенном количестве наблюдений картине неизменного эпителия слизистой оболочки шейки матки (9%). Нами была выявлена группа женщин с признаками дисплазии шейки матки различной степени тяжести. Ретроспективно проанализированы истории болезни этих пациенток, анамнез которых был отягощен ВПЧ, дисплазией эпителия шейки матки. Эти сведения дают основание предполагать возникновение рецидивирующего диспластического процесса шейки матки в результате персистенции ВПЧ на фоне длительно существующих II и III типов цитограмм по классификации Папаниколау. Следовательно, изучаемая популяция женщин должна быть включена в группу повышенного риска по развитию рака шейки матки.

С целью определения избирательной локализации вирусной инфекции цитологической оценке были подвергнуты препараты из различных топографических областей шейки матки. При сопоставлении данных по выявлению цитопатического эффекта в зависимости от области исследования установлено, что клетки, поврежденные вирусом, обнаруживаются во всех анатомических областях шейки матки. Однако степень выявляемости их различная. Наиболее часто клетки с койлоцитарной атипией определяются в цитограммах эндоцервикса, при самостоятельном инфицировании 21.3%, в сочетании с экзоцервикальной локализацией в 32.7% и при смешанном инфицировании всех трех областей в 26,2%. В итоге установлено преимущественное вирусное повреждение клеток в препаратах, полученных из эндоцервикальной области шейки матки - 78.4%.

Это обусловлено тем, что в цервикальном канале располагается зона трансформации - область незрелого метаплазированного эпителия - между плоским эпителием экзоцервикса и цилиндрическим эпителием эндоцервикса. Как известно, незрелые клетки любой ткани в первую очередь подвержены воздействию экзо- и эндогенных влияний. В данной ситуации незрелые клетки эпителия являются мишенью для вирусного воздействия. Подтверждается это и морфологическим изучением материала при определении топографического расположения кондилом. В 94% случаев кондиломы обнаруживаются в зоне трансформации, в 75.7% случаев определяются ассоциации кондилом с дисплазией и внутриэпителиальным раком шейки матки эндоцервикальной локализации.

Следовательно, для более эффективного выявления патологического очага необходимо комплексное исследование диагностического материала шейки матки с обязательным получением клеток из цервикального канала, поскольку данная область шейки матки более других подвержена воздействию онкогенных факторов.

Таким образом, женщин, у которых в диагностическом материале определяется морфологические изменения клеток, индуцированные ВПЧ, необходимо выделить в группу повышенного риска по малигнизации эпителия шейки матки. Дальнейшая тактика ведения этих больных требует проведения углубленного специализированного обследования с применением вирусологических, иммуноферментных методов для определения генотипа ВПЧ с целью осуществления целенаправленного и адекватного лечения. Такой подход к решению проблемы ранней диагностики заболеваний шейки матки вирусной этиологии, особенно в случаях субклинической папилломавирусной инфекции, будет способствовать снижению частоты возникновения диспластических и опухолевых процессов гениталий у женщин.

Выводы:

1. Патогномоничным признаком присутствия вируса папилломы человека в клетках эпителия шейки матки являются койлоциты, двуядерные клетки.

2. Цервикальный канал является местом избирательной локализации вируса папилломы человека, так как частота обнаружения клеток с цитопатическим действием вируса в зоне трансформации составляет 78.4%. Следовательно при обследовании женщин и проведении цитоскрининга обязательным условием является полноценное взятие материала для исследования из цервикального канала.

3. Женщин, у которых в диагностическом материале определяются морфологические изменения в клетках, индуцированные вирусом папилломы человека, следует выделить в группу повышенного риска по развитию рака шейки матки.

ПРОБЛЕМЫ ПРЕЕМСТВЕННОСТИ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ СТАЦИОНАРА И ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА В ПРОФИЛАКТИКЕ, ВЫЯВЛЕНИИ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ ВТОРИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ.

Горюнчик С.Д., Чубарян В.Т., Манджиева Б.З., Маштакова А.В.

Специализированная туберкулёзная больница, Ростов-на-Дону.

Введение. Современная длительная многомесячная терапия комплексом, состоящим из 4-6 антибактериальных препаратов (АБТ) прочно заняла ведущее место в лечении больных туберкулёзом и по сути является химиотерапией противотуберкулёзными препаратами (ХТ ПТП). Больные, прошедшие стационарный курс лечения возвращаются домой, где по месту жительства продолжают курс профилактической АБТ, которую проводит врач фтизиатр.

Международный противотуберкулезный союз предположил следующую Классификацию ПТП:

I. Наиболее эффективные препараты

Синтетический препарат изониазид (ГИНК), антибиотик — рифампицин.

II. Препараты умеренной эффективности

Антибиотики: стрептомицин, канамицин, флоримицин (виомицин),фторхинолоны, циклосерин.

Синтетические препараты: этамбутол, этионамид, протионамид, пиразинамид.

III. Менее эффективные препараты

Синтетические препараты: ПАСК, тибон (тиоацетазон).

У значительного числа больных туберкулезом различной локализации даже в современных эпидемиологических и экономически сложных условиях рациональный подбор лекарственных средств (ЛС) позволяет добиться клинического излечения.

Одной из главных причин неэффективного лечения («перерывы», «каникулы») является отказ больных от продолжения АБТ вследствие развития нежелательных побочных реакций (НПР) на ПТП. Зачастую это больные с низким уровнем социальных притязаний и нестойкой установкой на продолжение лечения (наличие высшего образования отмечено у 16%, незаконченного в/о – 12%, законченного средне-специального - у 23%.) Нельзя не отметить негативную роль НПР в формировании туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) Micobacteria Tuberculosis (МБТ). Проблема НПР во фтизиатрии перестает быть только медицинской проблемой, она становится социально-экономической. Знание клинических проявлений НПР на АБТ ПТП — одно из условий рациональной химиотерапии, профилактики и устранения нежелательных и неожиданных побочных реакций, и требует междисциплинарного подхода. АГ является одним из самых распространённых заболеваний системы органов кровообращения и представляет собой фактор риска таких серьёзных осложнений, как инсульт, инфаркт миокарда (ИМ), и артериальные тромбозы [1].

Цель работы. Оценить проспективно роль связки врачей стационара и участковых терапевта и кардиолога в своевременной диагностике и коррекции ранних проявлений вторичной артериальной гипертензии (АГ) как одной из форм НПР на длительную АБТ. Провести анализ АГ-НПР, перешедших в заболеваемость АГ среди пациентов, длительно принимающих АБТ,

Материалы и методы. В настоящее время многие наши коллеги первичного звена проявили большую активность в отношении наблюдения и первичной профилактики вторичной АГ и её лечения, вызванной длительным (от 6 и более месяцев) таких препаратов, как изониазид, метазид (группа ГИНК), аминогликозидов, фторхинолонов. В сентябре, октябре, ноябре и декабре 2012 г. из стационара ГБУ «СТБ» РО было выписано 147 пациентов, страдающих истиной (эссенциальной) АГ и вторичной АГ. При этом соблюдалось обязательное для врачей всех специальностей правило непрерывности приёма АБТ ПТП установленных фтизиатром, соответственно лекарственной чувствительности M. tuberculosis и МЛУ. В первые же дни стационарного лечения нам пришлось дифференцировать НПР на начальном этапе химиотерапии противотуберкулёзными препаратами ХТ ПТП) как вторичную артериальную гипертензию (АГ) с гипертонической болезнью (ГБ по Г.Ф. Лангу, 1948г., что соответствует в ряде стран термину «эссенциальная гипертензия»). Документальное подтверждение наличия АГ в виде выписок из амбулаторных карт и ИБ стационаров имелись только у 32 (17 мужчин от 46 до 68 лет и 15 женщин от 38 -76 лет). [3] При первичном опросе 122 (82%) больных жаловались на головные боли в затылочной области, чаще возникающие утром, на звон в ушах и «мушки» перед глазами – 98 (66%), на слабость, повышенную утомляемость (все 149), на ощущения сердцебиений и перебоев в работе сердца (под аускультативным контролем не подтверждающихся). При кризовых состояниях АД (все больные связывали их с усилением режима ХТ ПТП) 32 больных (21,5%) 19 мужчин и 13 женщин) отмечали выраженное усиление головных болей и усиления вегетативной симптоматики: тошноты, рвоты, выраженного головокружения. Всё это негативно отражалось на дальнейшей приверженности больных к длительному приёму ХТ ПТП. Всем больным проводилось физикальное обследование кардиологом и терапевтом, отметка наличия акцента II тона над аортой, АД измерялось на обеих руках, в дальнейшем – от 2-х раз в сутки на той руке, где АД было выше. [3] Активация САС у всех этих больных была определена лечащими врачами и врачами-специалистами как чрезмерное стрессовое воздействие и как следствие психоэмоционального напряжения (активизация туберкулёзного агента, выделение его токсина, большое количество: 5-6 ХТ ПТП, негативное отношение самих больных к наличию у них социально-проблемного заболевания). Всем больным проводились общеклинические методы исследования: общий анализ крови развёрнутый, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: билирубин и его фракции, АсТ, АлТ, определение белка и его фракций, глюкоза крови, креатинин, мочевина, липидограмма, количество ионов калия и натрия, определение МАУ (для дифференцировки поражения почек как органов-мишений). Из обязательных методов обследования проводились (по показаниям – в динамике): рентген-исследование, ЭКГ и ЭхоКГ, по показаниям – СМАД и суточное ЭКГ по Холтеру. К документально подтверждённым у 32-х больных различными формами АГ на основании динамического ЭКГ- исследования: выявление признаков ГЛЖ: индекс Соколова-Лайона (SV1+RV5) ≥ 38мм, Корнельское произведение [(RAVL+SV5) мм х QRS ms] ≥ 2440 мм х ms) было добавлено 13 пациентов (8 мужчин и 5 женщин), получивших подтверждение по ЭхоКГ: ГЛЖ - увеличение толщины стенок ЛЖ (задней стенки ЛЖ межжелудочковой перегородки) – более 11мм, в динамике отмечено увеличение ИММ ЛЖ и диастолическая дисфункция ЛЖ I типа. [4] Рентгенография ОГК показала кардиоторакальный индекс более 55% у всех 45 больных. Эти пациенты была отнесена к страдающим ГБ различной степени по Г.Ф. Лангу. Пациентам назначалась гипотензивная терапия кардиологом и терапевтом СТБ. [4] 104 пациента были определены как имеющие НПР ХТ ПТП, в основном тип A: зависимые от дозы 48 пациентов (женщин 22-34лет – 37), мужчин – 11 (28-48лет) – этим пациентам доза ПТП (сочетание препаратов изониазида (H) и рифампицина (R) была временно снижена с использованием ИАПФ - монотерапии «Рамиприла» («Хартил») 2,5-5 мг (39 больных), дополнительно 9-ти больным был назначен «Валсартан» 80 мг. АД этой группы больных нормализовалось (110-120/70 мм рт.ст.) в течении 2-2,5 недель, гипотензивные препараты отменялись, оставлены превентивные кардиометаболические препараты. У 52-х установлены НПР, тип B; не зависимые от дозы на 1препарат, в основном на новые из резервной группы фторхинолонов; лечение данными препаратами прекращалось, в течение 2-2,5 недель больные принимали монотерапию ИАПФ «Рамиприлом» («Хартил») 2,5-5 мг – 41 больной, 11 больным был добавлен «Валсартан» 80 мг. АД нормализовалось от 3-х суток отмены препарата до 2,5 недель. Лечащий фтизиатр подбирал резервный препарат с более безопасным побочным воздействием. Выбор препаратов ИАПФ, БРА, БМКК для лечения АБТ-индуцируемой АГс минимальным риском побочных действий на организм больного проводился индивидуально с учётом режима АБТ ПТП. Тщательно собирался анамнез заболевания, использовалась документация амбулаторных обследований, представленная больным или его родственниками. При этом использовались следующие материалы и методы: физикальный, измерение АД, ЧСС, ЭКГ, ЭхоКГ, контроль клиренса креатинина, рентгенологический, бактериологический и биохимический контроль, К, Na у отобранной группы из 97 больных (55 мужчин, 28-47л., n=40,8л., ИМТ ≤17,4; 42 женщины, 32-49л., n=35,6л. ИМТ ≤17,8) с впервые выявленным туберкулёзом лёгких на режимах II_Б и IV химиотерапии противотуберкулёзными препаратами (ХТ ПТП), включающими изониазид (H) (ГИНК) 0,9г/сутки до 4-12 месяцев. Соблюдался принцип непрерывности приёма ПТП соответственно лекарственной чувствительности Mycobacterium tuberculosis. Группа отобрана по наличию АГII, гр. рискаII, связанной с приёмом (Н) ГИНК за 1,5–4 месяца до госпитализации в ГБУ СТБ РО и отсутствию других хронических заболеваний. Данные анамнеза и анкетного опроса: на 3-8-е сутки от начала амбулаторного приёма Н (ГИНК) у всех больных отмечался подъём САД ≥ 140-150мм рт.ст. и ДАД ≥ 90мм рт.ст. Привычное АД до прёма Н (ГИНК): 110-125/70-80мм рт.ст. Амбулаторно в комплексе с другими гипотензивными препаратами был назначен эналаприл 10 (78 – 80,4%) – 20 мг/сутки(23-29,6%). Больные усиление сухого кашля (78%) связывали с основным заболеванием, жаловались на повышенную утомляемость (96%), головную боль (44%), головокружение (56%), усталость (84%), депрессию(29%), (бессонницу (23%), нервозность (56%), шум в ушах(32%), глоссит(12%), тошноту (16%), ортостатическую гипотонию(74%), сердцебиения(67%), ноющие боли в области сердца(42%). Лечащий врач вынужден был обращаться к неврологу, психиатру-наркологу, после чего дополнительно были назначены малые транквилизаторы, антидепрессанты и седативные препараты, 17 человек получало снотворные препараты зопиклон ("Сомнол") и "Имован". ЧСС_мин ≥ 91-110 – у 23(41,8%) мужчин и у 26(61,9%) женщин, всего 50,5% от общего числа. На 2-5-е сутки госпитализации эналаприл был отменён у всех, 12 больным с умеренной гипертрофией ЛЖ назначен периндоприл ("Престариум А") 5мг в комплексе с БАБ (50,5%) и БРА_II. В результаты на 4-7 сутки АД=100-120/70-75мм.рт.ст. - у 72%, на 11 сутки – у всех: ЧСС_мин ≤ 80-88. Сухой кашель прекратился на 3-7сутки, боли в области сердца, шум в ушах, глоссит, тошнота, головная боль, бессонница не отмечались; утомляемость выражена меньше. Транквилизаторы, антидепрессанты и снотворные были отменены, всей группе назначен анксиолитик "Афобазол". Больным туберкулёзом ИАПФ периндоприл ("Престариум А") назначался только при необходимости фармакологической ремодуляции миокарда,  ИАПФ - эналаприл, при АБТ-индуцированной АГ нежелателен из-за высокого  вероятности провокации прогрессирующего непродуктивного сухого кашля и других побочных действий, взаимопотенцированных с комплексом препаратов стандартной и индивидуальной ХТ ПТП: усиления астенизации, утомляемости, бессонницы, медикаментозной депрессии и других негативных симптомов. Соблюдался принцип, указанный в таблице № 1.

Ингибиторы P - гликопротеина	Индукторы P - гликопротеина
Повышение концентрации ЛС в плазме крови	Снижение концентрации ЛС в плазме крови
Хинидин	Дексаметазон
Верапамил	Зверобой
Спиронолактон	Морфин
Карведилол	Рифампицин
Амиодарон	Фенотиазин
Аторвастатин
Пропафенон
Кларитромицин
Повышение риска нежелательных Лекарственных реакций	Снижение эффективности ЛС

Таблица № 1 [2] Тешенова А.И. «Транспортная система гликопротеина P и фармакокинетика лекарственных средств». «Биомедицина», 2010г., № 4, стр. 24-32. [2]

Рис. 1

Даной группе был назначен рамиприл «Хартил» и комбинированный препарат «Престанс» в индивидуально подобранных дозировках. При недостаточности монотерапии и по индивидуальным показаниям пациентам при выписке на амбулаторное лечение были рекомендованы дополнительно блокаторы рецепторов ангиотензина II пролонгированного действия: лозартан 50мг («Блоктран», «Лориста» у 13) и валсартан 80мг («Валс», «Нортиван» у 9) по 1 табл./сутки. При плохой переносимости валсартана и лозартана телмисартан был рекомендован «Микардис» 40мг у 9, В стационаре эти пациенты при поступлении амлодипин 5-10мг/сутки в комплексе гипотензивной терапии. В моче отмечены альбуминурия у 31 (33,6%) с микрогематурией у 14 (13,5%), отёчность стоп и нижних 1/3 голеней у 22 (21%), пастозность лица – у 27 (26%) больных. Амбулаторно были назначены торасемид 10мг/сутки, верошпирон 50-100мг 3 раза/сутки, калий-нормин 1000мг 1 раз/сутки. Нефротоксичность аминогликозидов и этамбутола потенцировала побочное свойство амлодипина – вызывать периферические отёки и пастозность. В стационаре амлодипин был отменён, назначены блокаторы рецепторов ангиотензина II пролонгированного действия: телмисартан («Микардис») 40мг (у 9), лозартан 50мг («Блоктран», «Лориста» у 13) и валсартан 80мг («Нортиван» у 9) по 1 табл./сутки. Отёки сошли на 4-5-е сутки, тогда же был отменён верошпирон, пастозность лица - у 5 на 6-е сутки, через месяц прошла у всех. Торасемид отменён на стабилизации АД =110-125/75мм и полного исчезновения отёчного синдрома рт.ст. - при приёме телмисартана на 2-4-е сутки, при приёме лозартана и валсартана на 4-е сутки, константная стабилизация АД =110-125/75мм рт.ст. на 3-5 неделях. Стабилизация ЧСС наступила на 1,5-2-й неделе лечения и калий-нормин был тоже отменён. Побочные действия, как при ИАПФ - сухой кашель, диспноэ, ринит - при приёме антагонистов рецепторов ангиотензина II (БРА) (AT1-подтипа) не наблюдались. Преимуществом БРА является то, что частота побочных эффектов при их пользовании практически приравнивается к использованию плацебо. Головная боль, головокружение и слабость, возможные в 1% случаев, в нашем исследовании не наблюдались. БРА введена нами в дополнительную группу препаратов кардиометаболической сосудистой протекции из-за того, что при длительном их применении возможно обратное развитие ГЛЖ у больных туберкулёзом лёгких, страдающих ещё и АГ_IIст., и то свойство БРА, что их метаболиты способны уменьшать экскрецию альбуминов больных АГ с мочой и при диабетической нефропатии, довольно часто встречающейся у больных, длительно болеющих деструктивными формами туберкулёза лёгких и получающих препараты резервных групп, негативно влияющих на функцию поджелудочной железы. Ещё один положительный фактор: блокаторы рецепторов ангиотензина II пролонгированного действия не оказывают негативного влияния на обмен пуринов, метаболизм глюкозы и на липидный состав крови. Группа блокаторов рецепторов ангиотензина II пролонгированного действия (БРА): валсартан и лозартан - является наиболее рациональным выбором дополнительных препаратов при лечении НПР в виде артериальной гипертензии и достижении целевого уровня АД 110/60-70мм рт.ст. – 120/70-80мм рт.ст. на фоне необходимого длительного приёма аминогликозидов и этамбутола. Всем пациентам на весь период профилактического амбулаторного АБТ ПТП был рекомендован приём в качестве основного препарата кардиометаболической цитопротекции триметазидин («Предуктал МВ» и его качественные дженерики «Предизин» и «Тримектал МВ») на весь профилактический курс АБТ ПТП. «Предуктал МВ» и его качественный дженерики улучшают внутриклеточный энергометаболизм, снижают тяжесть и длительность периодов ишемии, повышает сократимость «спящего» миокарда, улучшает систолическую и диастолическую функции миокарда, способен лечебное усиливать действие традиционных антиангинальных препаратов, не влияя на нормы гемодинамики. [5] Цитопротекторный эффект обусловлен повышением энергетического потенциала, активацией окислительного декарбоксилирования и рационализацией потребления О₂ (за счёт усилении аэробного гликолиза и блокады окисления ЖК. Поддерживает сократимость миокарда, предотвращает снижение внутриклеточного содержания АТФ и фосфокреатинина. В условиях ацидоза нормализует функционирование мембранных ионных каналов, препятствует накоплению кальции и натрия в кардиомиоцитах, нормализует внутриклеточное содержание ионов калия. [5] Уменьшает внутриклеточный ацидоз и повышенное содержание фосфатов, обусловленное ишемией миокарда и реперфузией. [5] Препятствует повреждающему действию свободных радикалов, сохраняет целостность клеточных мембран, предотвращает активацию нейтрофилов в зоне ишемии, увеличивает продолжительность электрического потенциала, уменьшает выход креатинфосфокиназы из клеток и выраженность ишемических повреждений миокарда. [5]

Результаты. Больной проходил стационарное лечение, при благополучных показателях выписывался под наблюдение участкового фтизиатра по месту жительства. При профилактическом лечении у ряда больных вновь возникали синдромы накопления метаболитов АБТ, приводивших к вторичной АГ (НПР). Но у привлечённых районных специалистов - врачей первичного звена – стали сразу же возникать проблемы:

ситуации неполной защиты формируют несколько факторов:

Недостаточная изученность систем, обеспечивающих клеточное дыхание и цитопротекцию;

Фактор «упущенного времени»;

Фактор знания, но чаще, незнания врачом некоторых нюансов клинического применения тех или иных препаратов;

Наличие ЛС в отделении. [1]

Именно поэтому максимально раннее применение препаратов с цитопротективным действием показано практически всем больным. [1] Но, к сожалению, терапия цитопротекторами в амбулаторных условиях часто начинается только при развитии критических состояний, т.е. в лечебных целях, а не намного раннее, в целях профилактических. [1] Препараты, влияющие на клеточный метаболизм, необходимо применять своевременно, используя их максимальные дозировки и длительность применения:

1. выбор самих препаратов;

2. их сочетаемость;

3. их дозы;

4. длительность комплексной терапии. [1]

Повышения эффективности почти любого ЛС можно добиться, учитывая следующие его свойства:

1. Фармакокинетика – зависимость фармакологических эффектов от концентрации ЛС в период времени его применения;

2. Фармакометрия – количественные показатели этой концентрации;

3. Фармакодинамика – механизм действия лекарственных препаратов.

Т.е. перед врачом первичного звена стоит задача непрерывного контроля развившейся в результате длительной АБТ ПТП коморбидной патологии (вторичной АГ) или существовавшей до стационарного лечения больного туберкулёзом («эссенциальной гипертензии»), находящемся на данном этапе на амбулаторном профилактическом лечении. Наши американские коллеги считают, что несмотря на более высокие технологии обследования и скорость госпитализации, проблемы у них тоже серьёзные: [4]

Рис. 2

За 2013г в стационар ГБУ «СТБ» РО госпитализировано всего 197 пациентов, из них вторичная АГ как НПР на АБТ ПТП отмечена у 135 больных. Повторно, из проходивших лечение в 2012 году всего обратилось 127, из них с вторичной АГ (НПР) – 52 больных. Рекомендации по коррекции САД и ДАД в поликлинических условиях получил 21 (40,4%) больной, остальные – 8 (15,4%) пациентов следовали рекомендациям самостоятельно, 23 (44, 23%) пациента посещали только участкового фтизиатра вторичную АГ со средним и высоким риском фатальных событий и начали терапию только по поступлении в стационар. Информационные письма ГБУ РО «Специализированная туберкулезная больница» Ростовской области о превентивной диагностике нежелательных побочных реакций и методике их устранения у больных туберкулезом лёгких на фоне химиотерапии противотуберкулезными препаратами согласно режимам IIА, IIБ, IV от 2012г были разосланы МЗ РО по всем лечебным учреждениям, как и в 2011г.

Заключение. Столь малый охват пациентов, находящихся на амбулаторном лечении по поводу профилактического печения туберкулёза лёгких специалистами-кардиологами и терапевтами показывает недостаточный обмен информацией между врачами различных специальностей; малый (40,4%) междисциплинарный подход и является прямым показателем к проведению школ и конференций врачей различных специальностей, посвящённых больным, получающим длительную АБТ (ХТ ПТП), что приведёт к снижению госпитализаций и профилактике фатальных последствий у пациентов с возникшей коморбидной патологией.

Список литературы.

1. Румянцева С.А.и соавторы. «Второй шанс» («Современные представления об энергокоррекции») МИГ «Медицинская книга» М. – Санк-Петербург, 2011г.

2. Тешенова А.И. «Транспортная система гликопротеина P и фармакокинетика лекарственных средств». «Биомедицина», 2010г., № 4, стр. 24-32.

3. Фомичёва О.И., Горюнчик С.Д, Саенко Г.И., Чубарян В.Т. «Дифференциальная диагностика лиц, страдающих артериальной гипертензией и пациентов с нежелательными побочными реакциями, проявляющимися в форме вторичной артериальной гипертензии среди больных туберкулёзом лёгких.» - «Сборник материалов III Съезда терапевтов Южного федерального округа», «Фарматека», М.: ООО «Бионика Медиа», 2013г. стр. 70

4. «Функциональная гастроэнтерология» GastroScan.

http://www.gastroscan.ru/handbook/117/3504

5. Шилов А.М. «Место препаратов с метаболической направленностью (Тримектал МВ) в лечении ишемических синдромов.» - «Фарматека», № 13 [266], «Кардиология\неврология», М.: ООО «Бионика Медиа», 2013г.