Значимость бессимптомной гиперурикемии для клинической практики врача

Вайнштейн Н.В.

Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону

Достаточно часто случайной находкой при обследовании пациентов из группы высокого и очень высокого риска являются повышенные цифры мочевой кислоты в крови. Нужно ли обращать на это внимание практическому врачу и чем это может грозить?

Мочевая кислота (МК) является конечным продуктом обмена пуринов, а источниками для ее образования служат продукты питания и метаболизм нуклеотидов. Ключевой фермент обмена рибозы — ксантиноксидаза (КО) — обеспечивает образование сначала ксантина из гипоксантина, а затем из ксантина — МК. Последняя содержится в организме в количестве 0,9–1,6 г в виде как растворенной в сыворотке МК, так и отложений в тканях кристаллов солей (прежде всего моноурата натрия). Выведение МК происходит через почки, она полностью фильтруется в почечных клубочках, реабсорбируется в проксимальных канальцах, а затем до 50 % ее секретируется в дистальных отделах нефронов, причем степень секреции зависит от содержания МК в крови. У взрослого человека в нормальных условиях через клубочки почек за сутки фильтруется 5–10 г мочевой кислоты, из которых около 1 г реабсорбируется, а остальное выделяется с мочой. При нарушении ее обмена количество профильтрованной и выделенной мочевой кислоты увеличивается в 3–4 раза. Максимальная величина для нормального уровня составляет 360 мкмоль/л (6 мг/дл) для женщин и 400 мкмоль/л (6,8 мг/дл) для мужчин.

Повышенное содержание мочевой кислоты в крови носит название – гиперурикемия (ГУ), в моче - гиперурикурия. В России по данным разных авторов гиперурикемию выявляют у 4— 12% населения. Бессимптомное течение гиперурикемии у взрослых отмечается в 20-25% наблюдений. Повышение концентрации мочевой кислоты в крови может быть следствием высокой скорости ее синтеза, снижения клубочковой фильтрации, усиления канальцевой реабсорбции или снижение секреции мочевой кислоты. Среди причин бессимптомной гиперурикемии рассматривают нарушение активности фермента, регулирующего уровень мочевой кислоты.

В клинической практике бессимптомная гиперурикемия рассматривается как фактор риска развития ишемической болезни сердца, атеросклероза, гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета 2 типа, дислипидемии (гипертриглицеридемии).

Установлена независимая взаимосвязь между уровнем мочевой кислоты (УМК) и заболеваемостью и смертностью от сердечно-сосудистой патологии, а также риском развития коронарных заболеваний и частотой госпитализаций. Обнаружено, что у пациентов с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца (ИБС), застойной сердечной недостаточностью и (или) нарушением почечной функции наблюдается более высокий уровень мочевой кислоты, чем в здоровой популяции. Данные исследования Bogalusa Heart Study (исследование сердечно-сосудистых ФР, выявляемых в детстве) позволили изучить предсказуемость развития АГ у взрослых в зависимости от уровня МК в детском возрасте. Сделано предположение, что раннее повышение уровня МК может играть ключевую роль в развитии АГ. При увеличении уровня МК на 1 мг/дл САД повышалось на 30 мм рт. ст. и развивалась гипертрофия гломерулярного клубочка. При этом существуют доказательства, что при нормализации цифр мочевой кислоты в крови все изменения претерпевают обратное развитие.

Одним из механизмов развития АГ при ГУ может быть развитие интерстициального нефрита. Кристаллы мочевой кислоты (МК) активируют резидентный макрофаг в интерстициальной ткани почек с последующей экспрессией интерлейкина-1 и -6 (ИЛ-1, -6) и фактора некроза опухоли-a (ФНО-a), что в конечном счете приводит к активации воспалительных реакций и развитию интерстициального нефрита. Второй механизм продемонстрировал Johnson R.J. и соавт. в серии экспериментов на животных: умеренное повышение МК может вызывать едва заметные гломерулотубулярные повреждения, способствующие активации ренин–ангиотензиновой системы (РАС) и повышению АД, при этом все изменения претерпевали обратное развитие после устранения ГУ.

Последствием нарушения обмена мочевой кислоты также является уратный нефролитиаз и хронический тубулоинтерстициальный нефрит, формирующиеся уже на стадии гиперурикозурии. Поражение почек при гиперурикемии может быть представлено уратной нефропатией, для которой типично отложение кристаллов моноурата натрия в интерстициальной ткани.

Кроме того, гиперурикемия приводит к избыточной продукции свободных кислородных радикалов, а оксидантный стресс и повышение оксигенации ЛПНП в стенке артерий могут способствовать прогрессированию атеросклероза. Есть данные, что повышение уровня мочевой кислоты и ксантин оксида является маркером прогрессиирования атеросклероза, часто опеделяясь в атеросклеротических бляшках. В исследовании in vitro показано, что МК может индуцировать пролиферацию сосудистых гладкомышечных клеток. МК и фермент ксантиноксидаза часто выявляются в атеросклеротических бляшках. Нарушение пуринового обмена сопровождается тенденцией к повышению уровня атерогенных липидов и тенденцией к более выраженным изменениям в функциональном состоянии эндотелия.

В настоящее время накоплено достаточно данных о связи инсулинорезистентности (ИР) и метаболического синдрома (МС) с гиперурикемией, однако это преимущественно исследования in vitro или на животных, поэтому делать какие-либо выводы нужно с осторожностью. Одно из возможных объяснений этого феномена в том, что гиперинсулинемия может вызывать ГУ. Например, инсулин, действуя в проксимальных канальцах, стимулирует реабсорбцию моноуратов натрия (МУН). Более того, экзогенный инсулин снижает почечную экскрецию МК за счет усиления канальцевой реабсорбции уратов как у здоровых, так и у пациентов с АГ. Гиперинсулинемия вследствие резистентности периферических тканей к инсулину приводит к снижению экскреции почками МК и гиперурикемии, связанной со снижением ее экскреции. Абдоминальное ожирение приводит к повышению синтеза МК, путем увеличения поступления в печень жирных кислот. Таким образом, гиперурикемия у бльных с МС носит смешанный характер. В свою очередь, гиперурикемия, связанная с повышением уровня HbA1с и уровня МК у больных с МС, – сильный предиктор развития сахарного диабета 2 типа.

Ряд авторов указывают, что гиперурикемия может являться самостоятельным, независимым фактором развития коронарного синдрома (в результате развития атеросклероза и воспалительного процесса). О важности гиперурикемии в развитии ишемической болезни сердца свидетельствует данные, что увеличение урикемии на 0,056 ммоль/л приводит к повышению риска развития сердечно-сосудистой патологии на 22,0%, а повышение мочевой кислоты на 0,0295 ммоль/л, является более грозным предиктором сердечно-сосудистых заболеваний, чем повышение артериального давления на 10 мм.рт.ст. Увеличение концентрации МК на 1 мг/дл (59,5 мкмоль/л) ассоциировалось со значительным повышением летальности от ССЗ как среди мужчин, так и среди женщин. Механизмы кардиотоксичности гиперурикемии в настоящее время остаются невыясненными. Обсуждается наличие ускоренного атерогенеза при гиперурикемии, связанного с усилением окисления ЛПНП и перекисного окисления липидов, стимуляцией синтеза цитокинов, активацией процессов агрегации тромбоцитов.

Таким образом, повышение мочевой кислоты ассоциировано с артериальной гипертензией, повышенной реабсорбцией натрия в проксимальных почечных канальцах, микроальбуминурией, протеинурией, поражением почек, ожирением, гипертриглицеридемией, низким содержанием холестерина липопротеидов высокой плотности, гиперинсулинемией, гиперлептинемией, гипоадипо­нек­тинемией, поражением периферических, сонных и коронарных артерий, эндотелиальной дисфункцией, окислительным стрессом, увеличением концентрации ренина, эндотелина и С–реактивного белка. Так нужно ли выявлять бессимптомную гиперурикемию и кто должен подвергаться скринингу? Да. Необходимо ввести исследование уровня мочевой кислоты в обязательный перечень обследования пациентам с ожирением, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, атеросклерозом сосудов, дислипопротеидемией, сахарным диабетом 2 типа.

Принимая во внимание мнение многих авторов о том, что бессимптомная гиперурикемия является независимым и, главное, модифицируемым предиктором кардиоваскулярных, почечных и метаболических заболеваний и смертности, ее контроль и разработка методов коррекции должны стать приоритетным направлением медицинских исследований.

Список литературы:

1. Мочевая кислота и функция эндотелия микроциркуляторного русла у болных на ранних стадиях артериальной гипертонии / И.В.Атюнина [и др.] // Consilium mtdicum. – Системные гипертензии. – 2012. - № 2.

2. Беспалова, и.Д. Бессимптомная гиперурикемия как компонент метаболического синдрома / И.Д. Беспалова, В.В.Колюжный, Ю.В. Медянцев // Бюллетень сибирской медицины. – 2012. - № 3. – с. 14-18.

3. Современный подход к лечению уратного нефролитиаза / Н. К. Дзеранов [и др.] // Лечащий врач. – 2005.- №10.

4. Дорофеева, Г.Б. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в период менопаузы: особенности взаимосвязей С-реактивного белка и мочевой кислоты / Г.Б. Дорофеева, В.И.Дорофеев, О.В. Манерова // Consilium medicum. Болезни сердца и сосудов. – 2011. - №2.

5. Закирова, В.Б. Метаболический синдром, гиперурикемия и подагра / В.Б. Закирова // Практическая медицина. Кардиология. – 2010. - №5.

6. Маркелова, Е.И. Артериальная гипертензия у больных подагрой: основы патогенеза, клиническое значение, диагностика. / Е.И. Маркелова, М.С. Елисеев, В.Г. Барскова // Современная ревматология. – 2012. - №4.

7. Милованов, Ю. С. Нарушение пуринового обмена и подагрическая нефропатия / Ю. С. Милованов, Ю. А. Николов // Лечащий врач.- 2006.- №10.

8. Возможности коррекции гиперурикемиии лозартаном у пациентов с артериальной гипертензией и подагрой / Недогода С.В. [и др.] // Medicum consilium. – Системные гипертензии. – 2011. - №4.

9. Содержание мочевой кислоты и ее роль на ранних стадиях гипертонической болезни / Е.В. Ощепкова [и др.] // Мedicum consilium. – Системные гипертензии. – 2009. - №2.

10. Гиперурикемия и кардиоваскулярный континуум / О.Г. Пузанова, А.И. Таран // «Внутренняя медицина». - 3(15). – 2009.

11. Польская, И.И. Изучение взаимосвязи подагры и метаболического синдрома / И.И. Польская, И.М. Марусенко // Современная ревматология. – 2011. - №2.

12. Рычкова, С. В. Дисметаболическая нефропатия в педиатрической практике / С. В. Рычкова // Лечащий врач. – 2010. - №8