Особенности амбулаторного хирургического лечения ортопедических заболеваний и травм кисти у пожилых пациентов

Бугаев Д.А., Горбунков В.Я.

Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь

Цель исследования: изучить особенности хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с травмами и ортопедическими заболеваниями кисти в амбулаторных условиях.

Материалы и методы: за период 2010-2012 гг. на клинических базах кафедры по поводу травм и заболеваний кисти проконсультировано 326 пациентов. Среди них лица пожилого и старческого возраста составили 32,5% (n=106). Средний возраст больных 65,4 лет. Преобладали женщины 59,4% (n=63). Характер патологии среди лиц рассматриваемого возраста был следующий: контрактура Дюпюитрена – 19 (17,9%); подкожный разрыв сухожилия разгибателей пальцев кисти – 11 (10,4%); мягкотканные доброкачественные новообразования кисти (липомы, фибромы, ганглии) – 6 (5,7%); переломы и вывихи коротких трубчатых костей кисти – 7 (6,6%), стенозирующие лигаментиты – 12 (11,3%); остеоартроз суставов кисти – 23 (21,7%); последствия травм кисти (контрактуры, культи пальцев, неправильно сросшиеся переломы) – 14 (13,2%), гнойно-воспалительные заболевания кисти – 9 (8,5%); прочие (заболевания кожи, грибковые поражения ногтевых пластинок, сосудистые заболевания, ушибы кисти) – 5 (4,7%).

Результаты: в исследование было включено 34 пациента пожилого возраста, у которых имелись показания к плановому оперативному лечению ортопедических заболеваний и травм кисти. Критерии исключения: возраст менее 60 лет, гнойно-воспалительные заболевания кисти, показания к консервативному лечению.

Оперативное лечение рекомендовалось в следующих случаях: контрактура Дюпюитрена II-IV степени – 14 (41,2%); застарелый подкожный разрыв сухожилий разгибателей в первой зоне (I и IV тип по Дойлу) – 7 (20,6%); мягкотканные доброкачественные новообразования кисти (липомы, фибромы, ганглии, вызывающие нарушение функции и косметический дефект) – 4 (11,8%); переломы коротких трубчатых костей кисти со смещением – 3 (8,8%); стенозирующие лигаментиты (при отсутствии эффекта от ранее проведенного консервативного лечения, рецидивирующее течение) – 3 (8,8%); последствия травм кисти (рубцовые контрактуры, порочные культи фаланг пальцев) – 3 (8,8%).

Анализ имеющейся на руках у пациентов медицинской документации и результатов консультаций врачей-специалистов во всех (n=34; 100%) случаях позволил выявить сопутствующую соматическую патологию. У 9 (26,5%) пациентов до проведения оперативного вмешательства потребовалось проведение комплекса терапии, направленной на коррекцию сопутствующих заболеваний. В 4 (11,8%) случаях из-за тяжести соматической патологии в оперативном лечении в условиях центра амбулаторной хирургии было отказано и пациенты направлены в стационары по месту жительства. Из них: контрактура Дюпоитрена III – IV степени 3 (8,8%), перелом пястных костей со смещением – 1 (2,9%). В 15 (44,1%) наблюдениях от необходимого оперативного лечения пациенты отказались: контрактура Дюпюитрена II-IV степени – 4 (11,8%); застарелый подкожный разрыв сухожилий разгибателей в первой зоне – 3 (8,8%); мягкотканные доброкачественные новообразования кисти – 2 (5,9%); переломы коротких трубчатых костей кисти со смещением – 1 (2,9%); стенозирующие лигаментиты – 2 (5,9%); последствия травм кисти – 3 (8,8%).

Остальные 15 (44,1%) пациентов были прооперированы в центре амбулаторной хирургии. Во всех случаях применены различные варианты местной анестезии. Учитывая, что больные рассматриваемого возраста относятся к группе высокого риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), в обязательном порядке назначалась механическая (эластичная компрессия нижних конечностей) и фармакологическая профилактика (антикоагулянты в таблетированной форме) профилактика ВТЭО. Однако у 40% (n=6) прооперированных больных зарегистрировано нарушение режима профилактики ВТЭО: отказ от приема лекарственных препаратов, самостоятельное уменьшение длительности курса антикоагулянтной терапии, неправильное применение эластичной компрессии нижних конечностей.

Осложнения в послеоперационном периоде зарегистрированы у 2 (13,3%) больных: поверхностное нагноение вокруг спицы – 1; рецидив молоткообразной деформации пальца – 1. Нагноение купировано за счет местного лечения и антибактериальной терапии. Удаления спицы ранее запланированного срока не потребовалось. Рецидив молоткообразной деформации связан с нарушением пациентом режима иммобилизации – самовольное снятие шины.

Отдаленные результаты изучены у 9 (60%) человек в срок от 6 месяцев до 2,5 лет. В 6 случаях получены хорошие анатомические и функциональные результаты. У одного пациента с рецидивом молоткообразной деформации пальца и двух пациентов с контрактурой Дюпюитрена, у которых не удалось полностью устранить деформацию на операционном столе, результат расценен как удовлетворительный. При опросе больных установлено, что только трое из них в течение первых 12 месяцев со дня операции регулярно посещали поликлинику и получали рекомендованный объем восстановительного лечения.

В остальных случаях (n=6) пациенты на вызов оперировавшего хирурга не явились, а полученная у части пациентов по телефону информация не позволила дать корректную оценку результатов лечения.

Выводы: следует отметить, что, несмотря на высокую частоту обращения пожилых людей за медицинской помощью и показания к оперативному лечению, их хирургическое лечение в амбулаторных условиях имеет ряд существенных особенностей. Имеющаяся сопутствующая соматическая патология не только требует дополнительного лечения в предоперационном периоде, но в ряде случаев исключает возможность планового хирургического лечения в амбулаторных условиях. Пациенты пожилого и старческого возраста характеризуются низкой мотивацией к оперативному лечению, что влечет высокую частоту отказов от хирургических вмешательств при патологии кисти. Особенно характерны подобные отказы при хронических заболеваниях кисти (контрактура Дюпюитрена) и последствиях травм. Ввиду возраста и сопутствующей патологии все без исключения пациенты, независимо от объема оперативного вмешательства, попадают в группу высокого риска ВТЭО. Однако проведение требуемого объема профилактических мероприятий затруднено низкой комплаентностью пациентов. Данное положение в полной мере относится и к восстановительному лечению в послеоперационном периоде.

Таким образом, несмотря на развитие и постоянное совершенствование амбулаторной хирургической помощи населению, оперативное лечение патологии кисти у пожилых людей остается сложной и не в полной мере решенной задачей практического здравоохранения.