Тема № 3 військово-польова хірургія

За своїм змістом і умовами подання хірургічної допомоги військово-польова хірургія значною мірою відрізняється від хірургії мирного часу.

До основних особливостей військово-польової хірургії належать такі:

а) необхідність надавати хірургічну допомогу масово. Потреба в хірургічній допомозі може істотно перевищувати можливість її надання;

б) часто змінюються умови і місця в яких надається хірургічна допомога (у зруйнованих будинках, землянках, наметах і т. д.).

в) основну частину санітарних втрат (2/3) становлять поранені, які потребують хірургічної допомоги. Серед них великий процент складають тяжкопоранені з травматичним шоком, асфіксією, тяжкими опіками, великими крововтратами, різними комбінованими ушкодженнями.

Заходи запобігання розвитку інфекційних ускладнень при вогнестрільних ран на полі бою: первинне закриття рани асептичною пов'язкою, введення антибіотиків, при переломах належна іммобілізація кінцівок.

Головний захід профілактики раневих інфекційних ускладнень – це хірургічна обробка рани, тобто оперативне хірургічне втручання. Його проведення створює сприятливі умови для гоєння рани. Терміном «хірургічна обробка рани» позначають тільки ті оперативні втручання, які здійснюють ріжучими хірургічними інструментами після достатнього знеболювання.

Всі інші маніпуляції (обмивання країв рани, обробка рани настійкою йоду) називають туалетом рани. Розрізняють первинну і вторинну хірургічну обробку рани. Первинна хірургічна обробка — це перше хірургічне втручання. Первинної хірургічної обробки потребують близько 75% поранених. Вторинна хірургічна обробка рани — це повторне хірургічне втручання, яке виконують з метою видалення інфікованих ділянок рани.

Хірургічну обробку рани здійснюють незалежно від терміну, який минув з моменту поранення. Хірургічна обробка, яку проводять у перші 24год поранення, називається ранньою, через 24год і пізніше — відстроченою, через 48 год і пізніше — пізньою.

Хірургічна обробка включає проведення таких заходів: обробку операційного поля, знеболювання (місцеве або загальне); розтин; огляд ранового каналу, видалення нежиттєздатних тканин; остаточне спинення кровотечі.

Травматичний шок

Травматичний шок виникає внаслідок тяжкої механічної травми і характеризується порушенням функції життєво важливих органів та систем організму. Сучасна вогнепальна зброя здатна спричинити численні пошкодження тканин і органів, тобто вона має ве­ликий шокогенний ефект.

В генезі травматично­го шоку першочергову роль відіграють такі фактори: втрата крові, біль, розлад функції зовнішнього дихання, інтоксикація організму метаболічними шлаками та елементами руйнування тканин. Фактори, які сприяють розвитку шоку; запізніле і неповне надання першої медичної допо­моги, вторинна травматизація в процесі евакуації, по­вторна втрата крові, переохолодження або перегріван­ня, тривале недо­їдання, зневоднювання організму та ін.

Класифікація і клінічні ознаки травматичного шоку. У генезі шоку виділяють дві фази — еректильну і торпідну. Еректильна фаза — фаза збудження, є дуже ко­роткочасною. Вона триває від 3 до 30 хв і тому часто не фіксується медичним персоналом. Загальний стан пораненого в цій фазі відносно задовільний, свідомість не втрачена, спостерігається надмірна рухливість, мова уривчаста, збуджена, погляд неспокійний. Шкірний по­крив блідий. Дихання часте, поверхневе.

Торпідна фаза — фаза пригнічення. Залежно від тяж­кості розладу функції ЦНС, гемодинаміки і рівня зни­ження систолічного тиску та частоти пульсу, виділяють чотири ступені торпідної фази шоку.

Шок І ступеня (легка форма) частіше ви­никає внаслідок ізольованих поранень середньої тяжкос­ті та втрати крові 500-1000 мл. Загальний стан поране­ного відносно задовільний. Спостерігається помірне пси­хічне гальмування. Шкірний покрив блідий. Пульс до 100 за 1 хв. АТ стійкий і складає 100-95 мм рт.ст. Прогноз сприятливий.

Шок II ступеня (середньої тяжкості) спостерігається при виникненні чисельних ушкоджень і крововтраті до 1000-1500мл. Загальний стан потерпі­лого тяжкий, орієнтація і свідомість не втрачені. Шкір­ний покрив блідий. Відзначається психічна загальмованість. Пульс 110-130 за 1хв, слабкого наповнення. Максимальний рівень артеріального тиску 90-75 мм рт. ст. нестійкий. Спостерігається олігурія. При проведенні ком­плексу заходів з протишокової терапії прогноз сприят­ливий.

Шок III ступеня (тяжкий) виникає внаслі­док тяжких ушкоджень осколками мін кінцівок, грудної клітки, черевної порожнини. Крововтрата досягає 2000мл. Загальний стан пораненого тяжкий. Спостері­гається виражена психічна загальмованість, іноді — сту­пор. Шкіра бліда на ній може виступати піт. Слизові оболонки сухі. Спостеріга­ються гіпотермія, гіподинамія, олігурія частіше анурія). Пульс 120-160 за 1хв. АТ тиск 75 мм рт.ст. Дихання поверхове. Якщо вчасно не про­вести комплекс протишокових заходів прогноз неспри­ятливий.

Шок VI ступеня (термінальний стан), характеризується вкрай тяжким станом потерпілого. Свідомість зберігається, шкіра ціанотична, холодна, вкрита липким потом, зіниці розширені, майже це реагують на світло. Іноді відзначаються мовне збудження, мимовільне сечо­випускання. Пульс та систолі­чний артеріальний тиск не визначаються. Крайній сту­пінь шоку може перейти в клінічну смерть.

Діагностика шоку. Діагностика і визначення ступеня тяжкості травматичного шоку грунтуються на визначен­ні показників, які характеризують загальний стан потерпілого. При цьому звертають увагу на зовнішній ви­гляд пораненого, частоту дихання, пульсу. Одним із головних показників ступеня тяжкості шоку є рівень систолічного АТ. Чим нижчий рівень ар­теріального тиску, тим глибший розлад основних життє­вих функцій організму. Найоб'єктивнішим показником ступеня тяжкості шоку є величина крововтрати. Встано­вити її важко. Найчастіше її визначають за допомогою гематокритного числа (співвідношення обсягу форменних елементів до обсягу плазми крові). У нормі величи­на гематокритного числа становить у чоловіків 40-48 %, у жінок — 36-42 %. Оптимальні величини гематокрит­ного числа, при яких складаються сприятливі умови для мікроциркуляції і перенесення еритроцитами кисню, перебувають у межах 30-35 % .

Найнебезпечнішими для життя є проникаючі пора­нення черевної порожнини. У 65-78% поранених з та­кими ушкодженнями виникає травматичний шок.

Профілактика і лікування травматичного шоку. Перша медична допомога. У разі виникнення травматичного шоку насамперед треба усунути дію травмуючих факторів. Потерпілого треба витягти з-під завалу, негайно зупини­ти зовнішню кровотечу (накласти тугу пов'язку, джгут). На рану накласти асептичну пов'язку, ввести знеболюючий засіб (промедол). Усунути можливість виникнення асфіксії (очистити порожнину рота, відновити прохід­ність верхніх дихальних шляхів). У разі потреби — ввес­ти трубку-повітровід, провести іммобілізацію кінцівки, накласти оклюзійну пов'язку і тільки після цьо­го евакуювати пораненого в МПБ.

Долікарська допомога. При розгортанні МПБ протишокову допомогу подає фельдшер. У більшості випадків він проводить такі ж заходи, що й при поданні першої медичної допомоги, але виконує їх на більш кваліфіко­ваному рівні. Фельдшер МПБ повинен виявити і усу­нути небезпечні для життєдіяльності організму функціо­нальні порушення, в першу чергу — гострий розлад зов­нішнього дихання і кровообігу, ввести серцевосудинні і аналептичні засоби. При переломах кінцівок і пошко­дженні магістральних судин та великих нервових стов­бурів здійснюють іммобілізацію кінцівки. Повторно вво­дять знеболюючі засоби. Якщо немає протипоказань, потерпілому дають гарячий чай чи інші напої. Після по­дання долікарської допомоги поранених з ознаками шо­ку евакуюють в МПП у першу чергу, не перекладаючи їх з носилок на носилки.

Перша лікарська допомога. Першу лікарську допомогу подають в МПП. Протишокові заходи належать до невідкладних і незалежно від обсягу подання медичної допомоги їх проводять у першу чергу.

Тим потерпілим, які надійшли з МПБ, вводять знеболюючі засоби (якщо з часу їх введення в МПБ мину­ло 3-4 год). У разі потреби відновлюють прохідність дихальних шляхів, усувають западання кореня язика. При травмі нижньої щелепи вволять трубку-повітровід, здійснюють інтубацію або трахеостомію. У разі виникнення відкритого пневмотораксу накладають оклюзійну пов'язку.

Після зупинки зовнішньої кровотечі поповнюють дефі­цит обсягу циркулюючої крові. Інфузійно-трансфузійна терапія є одним із найважливіших методів лікування травматичного шоку. З цією метою перелива­ють кров, плазму або плазмозамінники (поліглюкін, реополіглюкін та ін.).. Крововтрата 500—700мл у більшості випадків може бути компенсована самим організмом. Якщо об'єм втра­ченої крові становить 500—700 мл, то нормалізації кро­вообігу можна досягти за рахунок інфузії плазми крові та колоїдних плазмозамінників, а також введення сольо­вих багатокомпонентних розчинів. Крововтрата вважа­ється поповненою тоді, коли рівень гемоглобіну переви­щує 65%, гематокритне число — 30%, а вміст еритро­цитів становить 3-5 х 10¹².

Кожна велика крововтрата, яка супроводжується зни­женням артеріального тиску до 80—70 мм рт.ст., повинна бути негайно компенсована. Гостра крововтрата, що складає 35-50% від загаль­ного об'єму крові, призводить до загибелі пораненого.

Нестачу крові, що була втрачена внаслідок кровотечі, найкраще поповнювати за рахунок переливання цільної крові. Перед тим як ввести кров, потрібно визначити її групову приналежність та резус-фактор донора й реци­пієнта.

Хірургічне втручання проводять після виведення пораненого із стану шоку і стабілізації показників гемодинаміки.

Слід пам'ятати, що головним завданням МПП є виконання в найкоротший термін (20-30 хв) невідклад­них заходів з подання першої лікарської допомоги і зменшити ризик можливих ускладнень при транспортуванням пора­нених на наступний етап — в ОМедБ або госпіталь. Поранені, які перебувають у стані шоку, дуже погано переносять транспортування. У повному обсязі протишокову терапію можна здійснити в умовах ОМедБ.