Другое2 / Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе
.docКарта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе
-
Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________
-
Дата рождения ______________________________________________________________________
-
Воинское звание ____________________________________________________________________
-
Военно-учётная специальность ________________________________________________________
-
Результаты освидетельствования:
|
Исследования, врачи-специалисты |
«___» ________ 200__ г. |
«___» ________ 200__ г. |
«___» ________ 200__ г. |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Общий анализ крови |
|
|
|
|
Общий анализ мочи |
|
|
|
|
Флюорография органов грудной клетки |
|
|
|
|
ЭКГ - исследование |
|
|
|
|
Внутриглазное давление |
|
|
|
|
Другие исследования |
|
|
|
|
Рост / масса тела |
|
|
|
|
Хирург |
|
|
|
|
Терапевт |
|
|
|
|
Невропатолог |
|
|
|
|
Окулист |
|
|
|
|
Отоларинголог |
|
|
|
|
Стоматолог |
|
|
|
|
Диагноз по-русски |
|
|
|
|
Заключение ВВК |
На основании статьи ______ графы ______ расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утверждённому постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123 _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ Председатель ВВК _____________________ (воинское звание) _____________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Секретарь ВВК _____________________ (подпись, инициал имени, фамилия)
М. П.
|
На основании статьи ______ графы ______ расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утверждённому постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123 _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ Председатель ВВК _____________________ (воинское звание) _____________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Секретарь ВВК _____________________ (подпись, инициал имени, фамилия)
М. П. |
На основании статьи ______ графы ______ расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утверждённому постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123 _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ Председатель ВВК _____________________ (воинское звание) _____________________ (подпись, инициал имени, фамилия) Секретарь ВВК _____________________ (подпись, инициал имени, фамилия)
М. П. |