11.2.2.Диссоциативные (конверсионные) расстройства

Основными клиническими проявлениями конверсионных рас­стройств являются частичная или полная потеря интеграции меж­ду функциями памяти, сознания, собственной идентичности, с одной стороны, и контролем моторики тела — с другой.

Снижение сознательного контроля над памятью, ощущениями и движениями часто носит прогрессирующий характер, усугубля­ясь изо дня в день и от часа к часу.

Данные расстройства, по определению французского врача Бригвета (Briguct, XIX век), являются проявлением дисфункции не­рвной системы в результате психологического стресса.

Диссоциативные расстройства часто классифицируются как раз­личные формы «конверсионной истерии».

Клиника истерического синдрома описана авторами в главе 3 данного пособия — «Высшие мозговые функции» (3.7 — «Стеническое психодинамическое состояние и его расстройства»),

К диссоциативным (конверсионным) расстройствам по МКБ— 10 относятся целый ряд патологических состояний, включающих и диссоциативную амнезию, при которой нарушения познаватель­ной сферы превалируют над поведенческими расстройствами.

Диссоциативная амнезия.

Клиническая картина диссоциативной амнезии характеризует­ся потерей памяти на недавние события, иногда у больных разви­вается ретроградная амнезия.

Амнестические нарушения при этом не связаны с органически­ми поражениями мозга, их нельзя объяснить обычной забывчиво­стью или усталостью.

Отмечается связь амнезии с травматическими жизненными со­бытиями (смерть близких, несчастные случаи и др.). Характерной особенностью данного вида амнезии является то, что больные даже в состоянии активного бодрствования не в силах вспомнить не­давно происходящие события. Амнестические расстройства часто сопровождаются общей растерянностью, повышенной тревожно­стью и изменением поведения, проявляющимся поиском внима­ния окружающих и бесцельным «бомжеванием».

Характерной особенностью диссоциативного амнестического синдрома в отличие от расстройств органического генеза является тот факт, что он может регрессировать вплоть до полного восста­новления памяти под влиянием гипнотического воздействия.

11.2.3. Другие невротические расстройства

Неврастения.

Клиника неврастении характеризуется следующим симптомокомплексом: повышенная умственная и физическая утомляемость, головная боль, головокружение, ухудшение сна, раздражитель­ность, расстройства желудочно-кишечного тракта, ангедония (по­теря чувства наслаждения и радости), подавленность и тревож­ность.

Неврастения является функциональным расстройством нервной системы как результат перенесенного психологического стресса либо физического заболевания (грипп, гепатит, тиф, сепсис, пневмо­ния и др.).

Глава 12

РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ И ЛИЧНОСТИ У ЛИЦ С УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ И У ДЕТЕЙ С СОЦИАЛЬНО-ОБУСЛОВЛЕННЫМИ ФАКТОРАМИ

У лиц с умственной отсталостью, наряду с интеллектуальными нарушениями, как правило, отмечаются различные расстройства поведения и личности. Причем изменения поведения зачастую яв­ляются первыми признаками врожденного слабоумия. В зависи­мости от степени тяжести и глубины психоорганического синдро­ма выявляются те либо иные поведенческие и личностные рас­стройства.

Так, при глубокой степени отсталости дети либо не реагируют на окружающее, либо проявляют злобную, аутоагрессивную реакцию в виде вырывания волос, покусывания пальцев, нанесения себе повреждений и др. Из за повышенной прожорливости и невозмож­ности отличить съедобное от несъедобного, горячее от холодного, они тащат в рот все, что попадает им в руки, вплоть до собствен­ных испражнений. Удовольствие или неудовольство выражается у них двигательным возбуждением, криками. Как отмечено выше, у них полностью отсутствует познавательная деятельность, в связи с чем они даже не узнают своих родных.

Из-за непредсказуемости поведенческих реакций больные с глу­бокой умственной отсталостью нуждаются в постоянном наблюде­нии и присмотре.

Неадекватность поведения и личностные расстройства при ум­ственной отсталости тяжелой степени носят полиморфный харак­тер — от повышенной активности и непоседливости до вялой пас­сивности и равнодушия, и сочетаются с глубокими интеллекту­альными нарушениями. В связи с низким уровнем мышления, его конкретностью и непоследовательностью больные приобретают за­пас «знаний», позволяющий им ориентироваться в быту, в при­вычной и знакомой обстановке, обслуживать себя, есть, одеваться. Благодаря подражательным действиям они могут приобретать эле­ментарные трудовые навыки: уборка помещения, склеивание ко­робок, перематывание ниток, поливка цветов и др. Инертность и тугоподвижность психических процессов в сочетании с безыници­ативностью не позволяют им заниматься самостоятельной трудо­вой деятельностью.

В отличие от глубокой умственной отсталости у детей и подро­стков с тяжелым слабоумием отмечаются выраженные эмоцио­нальные реакции, они узнают близких и быстро к ним привязы­ваются. При этом у одних больных выявляются добродушность, покладистость, послушность, у других, наоборот, злобность, аг­рессивность и упрямство.

Больные с тяжелой умственной отсталостью нуждаются в по­стоянном квалифицированном наблюдении и контроле.

Клиническая картина психоорганического синдрома при ум­ственной отсталости умеренной и легкой степени, как отмечено выше, проявляется не грубыми нарушениями познавательной сферы и широким диапазоном поведенческих и личностных расстройств. Причем эти расстройства порой характеризуются непредсказуемыми клиническими проявлениями, основными из которых являются повышенная внушаемость и слепая подражательность в действиях. Именно эти характерные особенности поведения и способствуют взрослым асоциальным лицам и преступным «элементам» вовле­кать таких детей и подростков в различные неформальные группи­ровки, а также привлекать их к совершению противоправных дей­ствий и преступлений.

С целью предупреждения антиправовых действий и асоциаль­ных поступков лиц с умственной отсталостью легкой степени и с органической недостаточностью мозга, а также для своевременно­го проведения медицинских мероприятий и психолого-педагогической коррекции, приводящих зачастую к регрессу клинической картины заболевания, будущим специалистам уже при первом же общении с такими детьми и подростками необходимо обратить внимание на их личностные особенности и особенности их пове­дения. Именно выраженные поведенческие и личностные расстрой­ства при незначительных интеллектуальных нарушениях лежат в основе клиники резидуальной стадии психоорганического синд­рома.

Рассмотрим их более подробно.

Характерические особенности больных с умственной отсталос­тью легкой степени варьируются довольно в широком диапазоне: от доброжелательности, общительности, подчиняемости и послу­шания до злобной враждебности, аффективной агрессивности, вспыльчивости, упрямства, патологической настойчивости и не­поколебимой убежденности в правильности своих действий и поступков, а также некритичности к своей несостоятельности и низ­кому уровню интеллекта.

Перечисленные особенности поведения больных с легкой ум­ственной отсталостью укладываются в клинику психопатии, или так называемого психоподобного синдрома, выявление которого имеет значение прежде всего для' признания больного невменяе­мым при совершении того или иного преступления или правона­рушения.

Психопатия - группа патологических состояний, проявляющихся дисгармонией свойств личности, преимущественно эмоционально- волевой сферы, с более или менее выраженной социальной деза­даптацией.

Для обозначения психопатий используются такие термины: «психопатическая личность», «психопатическая конституция», «патоло­гический, или аномальный характер».

Основными причинами возникновения психопатий являются:

1. Наследственные (конституционально-генетические) факторы.

2. Негрубые экзогенно-органические повреждения головного моз­га во внутриутробном, перинатальном и раннем постнатальном периодах развития (травма, инфекция, интоксикация)

3. Неблагоприятные средовые и ситуационные влияния (О.В. Кербиков).

В зависимости от факторов риска (1,2,3) все психопатии услов­но разделяются на следующие виды:

1. конституционально-генетические (ядерные);

2. органические;

3. приобретенные.

Приобретение психопатии, по данным разных авторов, еще опи­сываются как:

=> социопатии (А.К. Ленц, 1927) - изменение личности, связанные с пагубными социальными условиями (неблагоприятная семей­ная ситуация, безнадзорность и др.);

=> псевдопсихопатии (В.П. Осипов, 1936);

реактивные психопатии (Е.К. Краснушкин, 1940). Учитывая, что в развитии органических психопатий негрубые экзогенно-органические повреждения являются основными факто­рами риска умственной отсталости, что, по-видимому, целесообразнее рассматривать органическую психопатию у ребенка с умствен­ной отсталостью легкой или умеренной степени как психоподоб­ный синдром.

Характерной особенностью всех видов психопатий является то, что по своей клинической картине они не отличаются друг от друга.

В связи с вышеизложенным рассмотрим основные виды клас­сификации психопатий с последующей клинической характеристи­кой каждой из ее форм, которые идентичны и для «психоподобного синдрома» у лиц с умственной отсталостью.

На сегодняшний день описано множество классификаций пси­хопатий, построенных на этиологическом, патогенетическом и др. принципах, однако единой общепринятой классификации психопа­тий пока не существует.

В качестве примеров авторы приводят некоторые из них, кото­рые являются ведущими и в настоящее время.

Классификация психопатий по Е. Kretschmer:

=> шизоидная;

=> циклоидная;

эпилептоидная.

Классификация психопатий по Г.Е. Сухаревой (1959):

• шизоидная:

• неустойчивые;

• истероидные личности,

• циклоидная:

• гипертонические;

• аутичные;

• психостенические личности,

• эпилептоидная:

• «бестормозные»;

• импульсивные (эпилептоидные) личности.

Классификация типов психопатических личностей по Н. Stulte (1960):

тревожные;

• депрессивные;

• гипертимные;

• возбудимые;

• эмоционально-лабильные;

• сенситивные;

• честолюбивые;

• безвольные;

• импульсивные;

• эмоционально-тупые;

• аутистичные;

• склонные к навязчивостям (ананкасты).

Классификация психопатий по О.В. Кербикову(1971):

ядерные;

органические;

краевые (приобретенные).

Классификация психопатий по А.Е. Личко (1977):

истинные (генуинные) психопатии:

гипертимный;

циклоидный;

лабильный;

астеноневротический;

сенситивный;

психостенический;

шизоидный;

эпилептоидный;

истероидный;

неустойчивый;

комфортный типы.

Приобретенные психопатии, психопатические развития по сле­дующим типам:

гипертимно-неустойчивый;

неустойчивый;

истероидный;

лабильно-истероидный;

гипертимно-истероидный;

лабильный;

астено-невротический; о сенситивный;

психостенический;

эпилептоидный.

Классификация психопатий по А.Е. Личко, 1977 — данная классифи­кация разработана на основе классификаций П.Б. Ганушкина П.Б. (1962), Г.Е. Сухаревой (1959), О.В. Кербикова (1962) и классификаций акцен­туаций личности К. Zolonhard (1964, 1968).

=> Органические психопатии:

=> неустойчивоподобный;

=> эпилептоидоподобный;

=> шизоидноподобный типы.

Классификация форм психопатии по П.Г. Сметанникову (1995):

- возбудимая форма;

=> паранойяльная форма;

=> неустойчивые психопатические личности;

=> астеническая психопатия;

=> психостеническая психопатия;

=> истерическая психопатия;

паталогически замкнутые;

=> психопатические личности;

=> сексуальная психопатия.

Среди различных типов и форм психопатий, поданным В.В. Ко­валева (1995), при органических психопатиях наиболее чаще встре­чаются возбудимый (эксплозивный), неустойчивый, истерический и астенический типы, что практически соответствует современным представлениям о так называемом психоподобном синдроме, под­робно описанном В.Я. Гиндикиным (2001). Так, по В.Я. Гиндикину, психоподобный синдром имеет три, варианта: возбудимый, тормо­зимый и неустойчивый. Именно эти варианты и встречаются наи­более часто при органических психопатиях (истероподобные реак­ции нередко входят в структуру возбудимого варианта и носят при­митивно-банальный, наивный характер).

Клиническая и психологическая характеристика каждого из ти­пов и форм психопатий, приведенных в вышеперечисленных ква­лификациях различных авторов, подробно описаны в учебниках по психиатрии и клинической психологии.

Данное пособие обращает внимание будущих специалистов на изучение основных психических состояний и поведенческих реак­ций, которые наиболее часто отмечаются при психоподобном син­дроме, развившемся вследствие органического поражения голов­ного мозга и лежащем в основе клинических проявлений умствен­ной отсталости легкой и умеренной степени.

Психоподобный синдром (основные психические состояния и поведенческие реакции).