4.1. Роль сниженного коронарного кровотока.

Наибольшие противоречия имеются в отношении определения гибернации, и наибольшую дискуссию вызывает положение о том, действительно ли для ее возникновения необходимо значительное снижение миокардиального кровотока в покое.

При первоначальном определении гибернации, которое не было основано на количественном измерении кровотока, постулировалось, что при гибернации миокардиальный кровоток длительно и существенно снижен. В то же время, в исследованиях с измерением регионального миокардиального кровотока с помощью позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), которая является наиболее точным методом измерения коронарного кровотока, были получены данные, свидетельствующие о том, что миокардиальный кровоток в гибернированных сегментах необязательно снижен до такой степени, чтобы привести к развитию дисфункции левого желудочка. Если в покое степень снижения кровотока недостаточна для того, чтобы вызвать ишемию, то что же тогда приводит к развитию хронической дисфункции миокарда? Ишемия означает, что имеется снижение кровотока и поступления кислорода, достаточно выраженное, чтобы индуцировать анаэробный метаболизм. Поэтому гибернированный миокард не является ишемическим в полном смысле этого слова, так как он подвергается метаболической адаптации. При нормальном поступлении жирных кислот и глюкозы в кардиомиоциты наблюдается снижение активности окислительного фосфорилирования, что приводит к нарушению сопряжения между гликолизом и окислительным фосфорилированием со всеми вытекающими отсюда неблагоприятными последствиями. Участки ГМ представляют собой пример ишемического нарушения метаболизма миокарда.

Таким образом, в настоящее время существует две гипотезы развития гибернации миокарда:

1) На фоне нормального (или практически нормального) коронарного кровотока в состоянии покоя, наслаивающиеся короткие эпизоды ишемии, приводят к повторным эпизодам "оглушенности" миокарда, которая со временем трансформируюется в хроническое нарушение функции ЛЖ.

2) Хроническая ишемия миокарда.

4.2. Диагностика гибернации миокарда.

Своевременная и точная диагностика гибернации миокарда имеет большое клиническое значение, так как помогает принять решение о необходимости проведения больному дорогостоящей операции аортокоронарного шунтирования. Вместе с тем, диагностика участков гибернации миокарда сопряжена с определенными трудностями, так как это состояние следует дифференцировать от "оглушенности" и "прекондиционирования" миокарда.

Диагностика гибернации миокарда состоит из двух этапов:

1. выявление очагов дисфункции миокарда в покое (эхокардиография, вентрикулография);

2. доказательство жизнеспособности миокарда в очагах дисфункции (стрессэхокардиография, миокардиосцинтиография).

4.2.1. Стрессэхокардиография с добутамином.

В основе стрессэхокардаографии с добутамином лежит анализ локальной сократимости стенок левого желудочка при помощи двумерной эхокардиографии в исходном состоянии и во время введения добутамина в возрастающих дозах. Добутамин - симпатомиметический амин, под действием которого происходит повышение сократимости миокарда и увеличение потребности в 0₂. Введение добутамина можно осуществлять ступенчато по аналогии с проведением пробы с физической нагрузкой, что позволяет оценить и выраженность поражения коронарного русла. Начинают с непрерывной инфузии препарата в дозе 5 мкг/кг/мин, после чего скорость инфузии постепенно увеличивают вплоть до 40 мкг/кг/мин (аналогичным образом постепенно увеличивают физическую нагрузку во время проведения соответствующей пробы). У больных ИБС наблюдается двухфазная реакция на введение добутамина:

1. На фоне малых доз, происходит увеличение сократимости миокарда левого желудочка, в том числе сегментов с исходно нарушенной сократимостью, если они содержат жизнеспособный миокард. Нежизнеспособный миокард не реагирует на стимуляцию добутамином.

2. На фоне средних и высоких доз можно визуализировать нарушения локальной сократимости миокарда в участках несоответствия регионального кровотока уровню потребления 0₂.

После каждого этапа введения добутамина проводится количественный анализ локальной сократимости с помощью компьютера.

Анализ локальной сократимости основан на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов. Регионарную сократимость каждого сегмента оценивают в баллах в соответствии со следующей шкалой:

1 балл участок нормального сокращения или гиперкинезии

2 балла участок гипокинезии (сниженная амплитуда систолического сокращения)

3 балла участок акинезии (отсутствие сокращения)

4 балла участок дискинезии (движение сегмента в диастолу и отсутствие систолического сокращения миокарда).