В) Свободнорадикальный механизм развития"оглушенности" миокарда.

Согласно результатам экспериментальных исследований, важную роль в развитии "оглушенности" миокарда играет свободнорадикальное окисление. Полагают, что увеличение концентрации ионов кальция в цитоплазме миоцитов при активации свободнорадикальных процессов может быть связано:

1) с действием свободных радикалов на фосфолипиды клеточных мембран;

2) образованием свободных радикалов в ходе реакций окислительного фосфорилирования с последующим повреждением митохондрий;

3) снижением уровня АТФ (аддитивное или одновременное действие избыточной концентрации ионов кальция исвободных радикалов);

4) влиянием свободных радикалов на кальциевые каналы саркоплазматического ретикулума (усиление выхода в цитозоль ионов кальция).

Кроме того, свободные радикалы:

1) ингибируют депонирование ионов кальция в саркоплазматическом ретикулуме;

2) подавляют активность натриевого насоса;

3) активируют обмен ионов Na/Ca;

4) снижают скорость активации кальциевых каналов.

В последнее время появились данные о том, что соединения, нейтрали-зующие свободные радикалы, уменьшают ток ионов кальция в миоциты после эпизода ишемии, но при этом увеличивают силу сокращений миофибрилл, как бы повышая "чувствительность" клеток к ионам кальция. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что свободнорадикальное окисление не следует рассматривать только как патологический процесс, т.к. свободные радикалы играют, по-видимому, определенную роль в медиаторном обмене клетки.

3. Медикаментозная терапия «оглушенного миокарда».

Несмотря на обнадеживающие результаты экспериментальных исследований, при медикаментозной терапии больных с участками "оглушенного" миокарда антагонисты кальция или соединения, нейтрализующие свободные радикалы, пока не используют. Вместе с тем, было проведено одно клиническое исследование, результаты которого свидетельствуют о положительном эффекте антагонистов кальция у таких больных. Parkс et al. (1996) подвергали сердца свиней воздействию коротких повторных эпизодов ишемии (окклюзия коронарной артерии на короткое время, повторенная 10 раз). После 10-й окклюзии коронарный кровоток восстанавливали, однако полной нормализации сократимости ЛЖ не наблюдалось даже через 5 часов после реперфузии. Вместе с тем, если животным до или во время исследования вводили антагонист кальция нисолдипин, скорость нормализации функции ЛЖ была достоверно выше.

По мнению ряда исследователей "оглушенность" миокарда является преходящим состоянием и не требует специального медикаментозного вмешательства. Однако, это утверждение является довольно спорным, так как повторные эпизоды "оглушенности" миокарда могут привести к развитию гибернации миокарда, при которой наблюдаются явные клинические нарушения сократимости ЛЖ.

4. Представление понятия «Гибернация миокарда».

Под ГМ, или хронической обратимой ишемической дисфункцией миокарда понимается возникновение очагов значительного снижения его сократимости в ответ на хроническое снижение коронарного кровотока, следствием чего является восстановление равновесия между уровнем кровотока и потребностью в кислороде, предохраняющее миокард от развития некроза.

По определению, которое дал этому синдрому Rahimtoolla, впервые описавший данное состояние:

- Гибернация миокарда - это "стойкое нарушение сократимости миокарда левого желудочка, возникающее в покое при снижении коронарного кровотока. Функция ЛЖ может быть частично или полностью нормализована при восстановлении равновесия между поступлением и потребностью миокарда в кислороде, для чего необходимо либо повысить коронарный кровоток, либо уменьшить потребность миокарда в кислороде".

Гибернацию миокарда можно рассматривать как состояние адаптационного снижения сократительной активности в условиях снижения миокардиального кровотока. Благодаря механизму регулирования метаболизма удается сохранить участки жизнеспособного миокарда в областях со сниженным кровотоком за счет обратимого нарушения сократимости, которое может полностью нормализоваться после реваскуляризации.

Гибернация миокарда может быть как острой, так и хронической и включает как состояния, когда локальная сократимость миокарда восстанавливается сразу после реваскуляризации, прямо на операционном столе, так и более сложные случаи, при которых восстановление механической функции и гистологических характеристик миокарда происходит спустя длительное время.

Гибернация миокарда обнаруживается при стабильной и нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда, хронической сердечной недостаточности. У 50% больных, перенесших инфаркт миокарда, имеются признаки наличия жизнеспособного миокарда, расположенного внутри рубцовой ткани. Следует признать, что гибернация миокарда - это не одно четко очерченное состояние, а спектр самых разных морфологических и физиологических изменений миокарда. Гибернация миокарда является одной их наиболее сложных и интересных диагностических проблем современной кардиологии.