11

Новые ишемические синдромы.

План лекции, YI курс, 2003-04 гг.

1. Напоминание о «классических» формах ИБС.

(Классификация ВОЗ 1979 г.).

2. Представление понятия «оглушенный миокард».

2.1. В каких случаях развивается «оглушенность» миокарда ?

2.2. Как долго может сохраняться состояние «оглушенности» миокарда?

2.3. Повторяющиеся эпизоды "оглушенности" миокарда.

2.4. Механизм развития "оглушенности миокарда.

А) Роль ионов кальция.

B) Свободнорадикальный механизм развития "оглушенности" миокарда.

3. Медикаментозная терапия «оглушенного» миокарда.

4. Представление понятия «Гибернация миокарда».

4.1. Роль сниженного коронарного кровотока.

2. Диагностика гибернации миокарда.

4.2.1.Стрессэхокардиография с добутамином.

4. Ишемическая дисфункция.

6. Ишемическая метаболическая адаптация ("прекондиционировние")

1. Классификация ибс.

Принята ВКНЦ АМН СССР, 1983 г. на основании рекомендаций Коми­тета экс­пер­тов ВОЗ, 1979 г.

1. Внезапная коронарная смерть (первичная оста­новка сердца).

2. Стенокардия.

2.1. Стенокардия напря­жения.

2.1.1.Впервые возникшая стенокардия напряжения.

2.1.2.Стабильная стенокар­дия напря­жения

(с указанием функцио­нального класса больного от I до IV).

2.1.3.Прогресси­рующая стенокардия напряжения.

2. Спонтанная (особая) стенокардия (она же вариант­ная стенокардия или стенокардия Prinzmetal. Все названные термины являются синони­мами).

3. Инфаркт миокарда.

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный).

3.2. Мелкоочаговый.

4. Постинфарктный кардио­склероз.

5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

2. Представление понятия «оглушенный миокард».

В 1975 г., проводя эксперименты на сердцах собак, Heyndrickx с колле­гами обнаружили, что локальная ишемия миокарда в течение 5 мин. приво­дит к снижению сократимости ЛЖ, которое сохраняется на протяжении по­следующих 3 часов. Более того, после окклюзии коронарной артерии в тече­ние 15 минут полное восстановление функции ЛЖ происходило только через 6 и более часов. Основной вывод этих экспериментов заключался в том, что короткий приступ ишемии, не приводящий к некрозу миокарда, сопровож­дается пролонгированным нарушением механической функции миокарда. Позднее Braunwald и Kloner охарактеризовали такую задержку восстановле­ния сократимости ЛЖ, как состояние "оглушенности миокарда".

2.1. В каких случаях развивается «оглушенность» миокарда ?

Состояние «оглушенности» миокарда может развиваться в следующих экспериментальных условиях:

1. В участках миокарда, прилегающих к участкам некроза;

2. После временного повышения потребности миокарда в кислороде в участках, кровоснабжаемых частично стенозированной артерией;

3. После эпизода субэндокардиальной ишемии во время физической нагрузки;

4. В экспериментах на изолированном сердце, которое подвергли действию ишемии и реперфузии или гипоксии с последующей реоксигенацией.

Кроме того, Braunwald полагает, что характерным признаком "оглушенности" миокарда является диастолическая дисфункция ЛЖ. Доказательствами наличия пости­шемической диастолической дисфункции миокарда являются следующие факты:

После приступа стенокардии или физической нагрузки на тредмиле длительное время может сохраняться повышенное конечно-диастолическое давление и снижается скорость расслабления ЛЖ. Тем не менее, на ишемиче­скую диастолическую дисфункцию, нередко развивающуюся у больных по­сле приступа стенокардии, клиницисты часто не обращают внимания. Опера­ция аорто-коронарного шунтирования нередко приводит к диастолической дисфункции, характеризующейся увеличением ригидности стенок ЛЖ во время диастолы. Основным патогенетическим механизмом диастолической дисфункции, как и синдрома оглушенного миокарда в целом, является, по-видимому, избыточное накопление в цитоплазме клеток ионов кальция и продуктов свободнорадикального окисления.